- 70-レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書 | 薬剤管理者|

レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順(レプブメイト)を理瞬し、 以下の内容につき同意します。 (同意項目にを記入)

[私は、レナリドミドとポマリドミドが胎児に障害を起こす可能性があることを理解しました。

[「」私は、処方されたお薬が患者の治療のためだけのものであることを理餅しました。 私及び患者は、
お薬を他の人と共有したり、他の人に譲ったりしません。

[|私は、処方されたお楽を子供の手の届がない患者専用の場所で、 飲食物と区別して保管します。

[|私は、お薬を紛失した場合は、お薬を受け取った薬剤部(財内薬局)へ直ちに連絡し薬剤師の指示に
レ
ス 従います。
1 [私は、 患者がお薬を服用する必要がなくなった場合、 残ったお薬は廃棄せず、受け取った薬剤部(院内
に 薬局)へ持参します。 その際、返金がないことを承諾します。
日私は、お薬を不適切に扱い、万が一、事故が発生した場合は、私及び患者にも責任があることを理解
て しました。

「 私は、適正管理手順から逸脱した場合、その内容によっては、 お薬の服用を一時停止、 又はお薬での

治療が中止されることを承諾します。

| 」 私は、患者が献血してはいけないことを理解しました。

[私は、定期的に行われるアンケート調査に協力します。

私は、レブメイトの運用に問題があった場合、それを改善する目的に必要な範囲で、私の年齢、性別
広 及び続柄(問柄)の情報が、プリストル・ マイヤーズ スクイブ株式会社 0下、BMS福)及びBMMS社以外
剤 の会社⑫下、本件後発品会社)からReviMate (レブメイト) 合同 運営委員会*、RevMate(レブメイト)
理 第三者評価委員会“^に提供されることに同意します。
意 |」さらに、私は、患者もしくは愚者のパートナーの妊娠が確認された等の胎児に障害を及ぼすような
報 重大な逸脱があった場合の追跡調査に際して、医療機関が必要と認めた場合に、私の医療機関登録
久 情報(氏名、連絡先及び続柄 (間柄))が、医療機関からBMS社又は現在又は将来患者が服用する本件
リ 後発品会社に提供されることに同意します。
扱 私は、央者が転院先で総続してレナリドミド、ポマリドミドの処方を受ける場合も、転院先よりBMS社
に 又は(該当する場合)本件後発品会社に私の医療機関登録情報が提供されることに同意します。

い 唱和私は、レプメイト担当者及びレプメイト情報担当者が医療機関におけるレプメイトの保管 gp虹を確誰
する際に、私の個人名の記載がある同意書をみることがあることを承諾します。 その場合、 守秘義務
があり、 人他に漏れることがないことを理解します。

※1: RevMate (レプメイト)合回運営委員会とは、 BMS社及び本件後発品会社並びに医学・薬学専門家等により構成される委員会で、 レブメイトを適正に運営*管理
します。

※2: RevMlate (レブメイト) 第三者評価委員会とは、 BMS社及び本件後発品会社から独立した委員会として、 レブメイトの運用状況の定期的な点検と評価をします。
レプメイトに関わる患者家族や医療関係者へアンケート調査を実施して、 レプメイトの問題点や課題を検討し、改善へ向けて具体的な提言を行います。 医師、
薬剤師、弁護士等の有識者によって橋成され、オブザーパーとして厚生労働省が参加しています。
投与予定薬剤 レナリドミド ポマリドミド

私は、処方医師より上記の説明を受け、庁守すべきことを理解しましたので同意します

患者氏名: 同意日

年 月 日
薬剤管理者
am 薬剤管理者署名

連結先:

処方医師名
この用紙は、医義機閉にて保衝してください
様式29(Ver.アロ)

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