$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21537 12歳 女性

2022/04/22

21542 97歳 女性

2022/10/15

21543 81歳 男性

21549 72歳 女性

接種から
発生までの
日数

2022/04/24
2022/06/17
2022/07/01
2022/06/17
2022/10/18
2022/10/17
2022/10/17
2022/02/16
2022/02/16
2022/02/16
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/16
2022/02/16
2022/02/16
2022/02/16
2022/02/16
2022/02/14
2022/02/13
2022/02/14
2022/02/13

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

2

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

2

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FW0547

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

2021/06/08

381

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FA4597

2021/06/29

360

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

EY3860

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FM7534

ファイザー

GJ1852

モデルナ

3005693

2022/02/13

2022/06/24

2022/11/10
2022/11/10
2022/06/24

コミナティ筋注（２
-130 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

2022/11/01
2022/01/18

21550 22歳 男性

2022/11/26

21551 22歳 男性

2022/11/25

21555 33歳 男性

2022/11/27

21566 80歳 男性

不明

21567 75歳 男性

2022/11/07

21577 74歳 男性

2022/08/12

157
2022/11/26
未記入
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2021
未記入
2022/11/09
2022/11/09
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/07
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/15

スパイクバックス筋注
（起源株）

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR1790

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT9319

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR1790

3

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

症状名（PT名）
組織球性壊死性リンパ節炎（組織球性壊死性リンパ節
炎）
肝機能障害（肝機能異常）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
心不全（心不全）
心房細動（心房細動）
心肺停止（心停止）
肺炎（肺炎）
胸膜炎（胸膜炎）
心不全（心不全）
うっ血性心不全（うっ血性心不全）
脳梗塞（脳梗塞）
硬膜下血腫（硬膜下血腫）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
胸水（胸水）
無脈性電気活動（無脈性電気活動）
状態悪化（状態悪化）
肺浸潤（肺浸潤）
食欲減退（食欲減退）
歩行障害（歩行障害）
発語の乏しさ（発語の乏しさ）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
意識障害（意識レベルの低下）
腹痛（腹痛）
下痢・軟便（下痢）
筋力低下（筋力低下）
浮動性めまい（浮動性めまい）
異常感（異常感）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
意識消失（意識消失）
悪心・嘔吐（悪心）
転倒（転倒）
挫傷（挫傷）
顔面損傷（顔面損傷）
背部損傷（背部損傷）
失神（失神）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
頭痛（頭痛）
胸部不快感（胸部不快感）
血圧低下（血圧低下）
頭部不快感（頭部不快感）
急性骨髄性白血病（急性骨髄性白血病）
免疫系障害（免疫系障害）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）[*]
動悸（動悸）[*]
脱分化型脂肪肉腫（脱分化型脂肪肉腫）[*]
低酸素症（低酸素症）
胸水（胸水）
呼吸音異常（呼吸音異常）
腹水（腹水）
浮腫（末梢性浮腫|浮腫）
誤った製品の適用（誤った製品の適用）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
ストレス（ストレス）
発熱（発熱）
慢性心不全（慢性心不全）

11

転帰日
2022/09/30
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

転帰内容
後遺症あり
不明
不明
不明
不明
回復
回復
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/28
2022/11/28
2022/11/28
2022/11/28
2022/11/28
2022/11/28
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
不明
不明
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

組織球性壊死性リンパ節
γ
炎
-

-

-

-

心停止
心不全
うっ血性心不全
脳梗塞
状態悪化
胸膜炎
肺炎
呼吸不全
硬膜下血腫
無脈性電気活動
肺浸潤
胸水

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

血圧低下、頻脈、中枢性脈拍微弱の有
無についての情報が不足しており、評
価は困難である。

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

接種前からのどの痛みと咳があること
から、ワクチン以外の可能性が高いの
ではないか。