$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22033 45歳 女性

2022/10/18

2022/10/20
2022/10/20
2022/10/20
2022/10/20
2022/10/20
2022/10/20

22034 15歳 男性

不明

未記入

22035 75歳 女性

不明

22036 15歳 男性

2022/12

22037 78歳 女性

2022/12/14

22038 52歳 男性

2022/10/22

22039 15歳 女性

22040

50歳
女性
代

22041 19歳 女性

2022/12/16

不明
2022/12/04

22042

不明

22043 77歳 男性

2022/11/26

22044 89歳 女性

不明

22045

50歳
男性
代

2022/11

22046 87歳 女性

2022/12/13

22047 17歳 男性

2022/10/20

22048 54歳 男性

不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/12
2022/12
2022/12
2022/12
2022/12
2022/12
2022/12/15
2022/12
2022/12
2022/12

接種から
発生までの
日数

不明

2022/12/14
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/12/14
未記入
2022/12/14
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/21
2022/10/20
未記入
未記入

製造販売業者

コミナティ筋注（２
2 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

ロット番号

99999

99999

尿細管間質性腎炎（尿細管間質性腎炎）
多形紅斑（多形紅斑）
好酸球数増加（好酸球増加と全身症状を伴う薬物反応）
顔面浮腫（顔面浮腫）
皮疹・発疹・紅斑（発疹|紅斑）
紫斑（紫斑）
結膜充血（結膜充血）
過敏症（過敏症）
薬疹（薬物過敏症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
水疱（水疱）
栄養障害（栄養補給障害）
腹痛（腹痛）
血圧上昇（血圧上昇）
頻脈（心拍数増加）
動悸（動悸）
下痢・軟便（下痢）

99999

不明

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9136

不明

不明

不明

不明

不明

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

転帰日
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05

ファイザー

コミナティ筋注（２
2 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

症状名（PT名）
多形紅斑（多形紅斑）
蕁麻疹（蕁麻疹）
顔面腫脹（顔面腫脹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹|紅斑）
結膜充血（結膜充血）
口唇腫脹・口唇浮腫（口唇浮腫）

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

2022/12/04
未記入
未記入
未記入
2022/11/27
2022/11/27
2022/12/03
2022/11/27
2022/11/27

同時接種

不明

2022/12/19
2022/10/23
2022/12/18
2022/12/19
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
2022/12/18
未記入
未記入
未記入

ワクチン名

ファイザー

GD9135

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9571

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

回復
回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/12
2022/12
2022/12
2022/12
2022/12
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

肺塞栓症（肺塞栓症）
疲労（疲労）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

失語症（失語症）
四肢痛（四肢痛）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
悪心・嘔吐（嘔吐）
感覚異常（感覚鈍麻|感覚障害）
起立障害（起立障害）
筋力低下（筋力低下）
四肢麻痺（四肢麻痺）
複視（複視）
眼球運動障害（眼運動障害）
蒼白（蒼白）
倦怠感（倦怠感）
眼球陥入（眼球陥入）
意識障害（意識変容状態）
外転神経麻痺（第６脳神経麻痺）
ぶどう膜炎（ぶどう膜炎）
腹痛（上腹部痛）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
未回復
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

意識障害（意識レベルの低下）

2022/12/04

回復

-

-

-

-

歯痛（歯痛）
歯肉腫脹（歯肉腫脹）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
心筋症（心筋症）
意識消失（意識消失）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
死亡
死亡
不明
不明
不明

-

-

-

-

心筋症
心筋炎

γ
γ

4

心臓ペースメーカー挿入（心臓ペースメーカー挿入）

未記入

不明

-

-

-

-

関節痛（関節痛）
関節腫脹（関節腫脹）
関節リウマチ（関節リウマチ）
膠原病（膠原病）
四肢腫瘤（四肢腫瘤）
状態悪化（状態悪化）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
そう痒症（そう痒症）
薬疹（薬疹）
腰椎穿刺後症候群（腰椎穿刺後症候群）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
起立不耐性（起立不耐性）
疲労（疲労）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
未回復
不明
不明
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
回復

-

-

-

-

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-

-

-

-

-

ワクチンの互換（ワクチンの互換）
腎尿細管損傷（腎尿細管損傷）

未記入
未記入

不明
回復

-

-

-

-

36

年齢を考慮すると、COVIDワクチン後の
心筋炎よりは、動脈硬化性の心筋梗塞
が鑑別の上位に来る。どちらにしても
情報が不十分である。