$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21860 71歳 男性

不明

未記入
2022/09
2021/09
2021/12
2021/08
2021/09
2021/08
2021/12
2021/09
2021/08
2021/08
2021/09
未記入
2022/06/30
2022/06/11
2022/06/11
2022/06/27
2022/06/14
2022/06/27
2022/06/14
2022/06/14
2022/06/11
2022/06/28

接種から
発生までの
日数

2021/07/28

21862 52歳 女性

2022/06/10

21863 17歳 男性

2022/05/21

2022/05/22

21864 38歳 男性

2021/12/16

2022/08/05
2022/08/05
2022/10/06
2022/10/06
2022/08/30
2022/08/05
2022/09/02
2022/09
2022/09/02
2022/09/02
2022/08/05
2022/09/02
2022/08/05
2022/10
2022/10
2022/08/27
2022/07

不明

21865

女性

2022/04/17

未記入
未記入

不明

21866 49歳 男性

2021/12/10

2022/09/08

2021/06/11
21867 66歳 男性
不明

2022/02/17
2022/02/17
2022/02/17

21868 69歳 女性

2022/02/09

2022/02
2022/02
2022/02
2022/02
2022/02
2022/02

21869

不明

未記入

21870 76歳 男性

2022/01

21871 72歳 女性

2022/09/30

2022/04
2022/04
2022/04
2023/01/10
2023/01/10
2023/01/10
2023/01/10
未記入
2023/01/10
未記入

不明
21872

女性

不明

2022/09
2022/09

コミナティ筋注（起源
株）

不明

21861 49歳 男性

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ファイザー

症状名（PT名）

ロット番号

99999

転帰日

全身性エリテマトーデス（全身性エリテマトーデス）

未記入

けいれん（痙攣発作）
自律神経ニューロパチー（自律神経ニューロパチー）
失語症（失語症）
頭痛（頭痛）
動悸（動悸）
感覚異常（感覚鈍麻）
大脳障害（大脳障害）
睡眠障害（睡眠障害）
視力障害・低下（視力障害）
浮動性めまい（浮動性めまい）
異常感（異常感）
倦怠感（倦怠感）
動脈瘤（動脈瘤）
背部痛（背部痛）
筋力低下（筋力低下）
振戦（振戦）
歩行障害（歩行障害）
浮動性めまい（浮動性めまい）
疲労（疲労）
状態悪化（状態悪化）
発熱（発熱）
感覚異常（感覚鈍麻）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/12/06

転帰内容
軽快
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎

γ

4

転換性障害
脳症
疲労
頭痛
筋痙縮
筋力低下
錯感覚
悪心
反射亢進
下肢静止不能症候群
感覚障害
反射減弱
異常感覚
橋本脳症
自己免疫性脳症
運動機能障害
四肢不快感
上肢静止不能症候群

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FM7534

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

心筋炎（心筋炎）

2022/06/07

回復

ファイザー

FJ1763

脳炎・脳症（脳症|自己免疫性脳症|橋本脳症）
むずむず脚症候群（下肢静止不能症候群）
頭痛（頭痛）
悪心・嘔吐（悪心）
運動障害（運動機能障害）
感覚異常（感覚障害）
筋力低下（筋力低下）
筋痙縮（筋痙縮）
反射減弱（反射減弱）
反射亢進（反射亢進）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
異常感覚（異常感覚）
転換性障害（転換性障害）
四肢不快感（四肢不快感）
疲労（疲労）
上肢静止不能症候群（上肢静止不能症候群）
椎間板突出（椎間板突出）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/12/26
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明

ファイザー

FR4768

歩行障害（歩行障害）
全身健康状態低下（全身健康状態悪化）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

ファイザー

FJ5929

サルコイドーシス（サルコイドーシス）

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

不明

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
272
株）
コミナティ筋注（起源
251
株）

ファイザー

FA5829

製販不明

99999

小腸癌（小腸癌）
肝転移（肝転移）
貧血（貧血）
小腸癌（小腸癌）
肝転移（肝転移）
貧血（貧血）
倦怠感（倦怠感）
不眠症（不眠症）
無感情（無感情）
精神障害（精神的機能障害）
異常感（異常感）
日常活動における個人の自立の喪失（日常活動における
個人の自立の喪失）

不明

新型コロナ（製販不
明）

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FR1790

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ＣＯＶＩＤ－１９の疑い（ＣＯＶＩＤ－１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ＣＯＶＩＤ－１９の疑い（ＣＯＶＩＤ－１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）

102

深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）

未記入

不明

自己免疫性肝炎（自己免疫性肝炎）
視神経脊髄炎（NMO）（視神経脊髄炎スペクトラム障
害）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
頻脈（心拍数増加）
動悸（動悸）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
疲労（疲労）
倦怠感（倦怠感）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

未記入
未記入

不明
不明

28