$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

19438 19歳 男性

2022/05/01

19508 28歳 女性

2022/01/06

19762 80歳 男性

2021/06/14

19809 87歳 男性

2022/05/17

19820 34歳 男性

2022/03/23

19837 77歳 女性

2022/03/25

2021/06
20053 82歳 男性
2021/07
不明
20058 67歳 男性
不明

20075 85歳 男性

2021/07/29

2022/05/04
2022/05/04
2022/05/06
2022/05/04
2022/05/09
2022/05/04
2022/05/09
2022/05/04
2022/05/04
未記入
2022/05/04
2022/05/04
2022/05/06
2022/05/01
2022/05/04
2022/05/04
2022/05/09
2022/05/01
2022/05/01
2022/05/01
未記入
2022/02/02
2022/02/02
2022/02/02
2022/02/02
2022/01/31
2022/01
2021/09/14
2021
2022/01/02
2022/05/17
2021/09/14
2021/09/14
2022/01/02
2021
2022
2022
2022/04/05
2022/04/05
2021/09/14
2022
2022/01/02
2022
未記入
未記入
2022/05/23
2022/05/18
2022/05/19
2022/03/23
2022/03/30
2022/03/29
2022
2022
2022/04/14
2022/03/25
2022
2022/03/25
2022/04/04
2022/04/04
2022/04/04

接種から
発生までの
日数

未記入
未記入

不明

2022/02/09
未記入
未記入
2021/07/30
2022/02/09
2022/02/09
2021/07/30
2022/02/09
2021/07/30

製造販売業者

ロット番号

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FN9605

25

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

EY3860

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT8584

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FN2723

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明

不明

同時接種

0

不明

2021/08
未記入

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

不明

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

症状名（PT名）
突然死（突然死）
心筋炎（心筋炎）
無呼吸（無呼吸）
意識消失（意識消失）
低酸素症（低酸素症）
不整脈（不整脈）
ヘルニア（ヘルニア）
心筋壊死（心筋壊死）
心室壁運動低下（心室壁運動低下）
心室肥大（心室肥大）
心筋壊死マーカー上昇（心筋壊死マーカー上昇）
駆出率減少（駆出率減少）
散瞳（散瞳）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
心肺停止（心肺停止）
心室細動（心室細動）
低酸素性虚血性脳症（低酸素性虚血性脳症）
咳嗽（咳嗽）
鼻閉（鼻閉）
発熱（発熱）
けいれん（痙攣発作）
心筋炎（心筋炎）
意識消失（意識消失）
房室ブロック（第二度房室ブロック）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
神経痛性筋萎縮症（神経痛性筋萎縮症）
頚部痛（頚部痛）
背部痛（背部痛）
運動低下（運動性低下）
起立障害（起立障害）
筋萎縮（筋萎縮）
筋力低下（筋力低下）
項部硬直（項部硬直）
神経根障害（頚髄神経根障害）
間欠性跛行（間欠性跛行）
歩行障害（歩行障害）
平衡障害（平衡障害）
異常感（異常感）
体重減少（体重減少）
状態悪化（状態悪化）
倦怠感（倦怠感）
ウエスト周囲径減少（ウエスト周囲径減少）
リウマチ性多発筋痛（リウマチ性多発筋痛）
疼痛（疼痛）
血小板減少症（血小板数減少）
自己免疫性溶血性貧血（自己免疫性溶血性貧血）
血球貪食性リンパ組織球症（血球貪食性リンパ組織球
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
心筋炎（心筋炎）[*]
胸痛（胸痛）
咳嗽（咳嗽）
発声障害（発声障害）
白血球数増加（白血球数増加）
炎症（炎症）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
貧血（貧血）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
好中球増加（好中球数増加）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
低酸素症（低酸素症）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
低酸素症（低酸素症）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
骨折（腰椎骨折）
緊張性膀胱（緊張性膀胱）
神経因性膀胱（神経因性膀胱）
下痢・軟便（下痢）
肛門直腸障害（肛門直腸障害）
転倒（転倒）
尿閉（尿閉）
膀胱障害（膀胱障害）
発熱（発熱）

5

転帰日
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
2022/02/20
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/04/05
2022/06/07
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022
2022
2022

転帰内容
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
回復
軽快
軽快
軽快
不明
回復
回復
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

無呼吸
不整脈
心筋壊死マーカー上昇
ヘルニア
低酸素症
意識消失
心筋壊死
心筋炎
散瞳
突然死
心室壁運動低下
心室肥大
駆出率減少
ワクチンの互換

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

心筋炎

γ

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

ワクチン接種後劇症型心筋炎を発症
し、接種10日後に死亡した症例。時間
的経過からワクチンとの因果関係が示
唆されるが、心筋炎に関しては市中感
染症などを契機として自然発生するこ
とが知られている疾患であり、ワクチ
ンによる心筋炎なのか、ワクチンとは
関係の無い自然発生した心筋炎なのか
を判別することは困難である。

未記入
未記入

死亡
死亡

低酸素症
間質性肺疾患

γ
γ

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-