$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21997 24歳 女性

2022/11/11

21999 68歳 男性

2022/11/19

22003 35歳 男性

2022/11/11

22004 19歳 女性

2022/10/09

22006 20歳 男性

2022/11/19

50歳
男性
代

2022/11/23

22010

22015 54歳 女性

2022/11/04

22016 12歳 男性

2022/11/25

22018 69歳 女性

2022/11/26

接種から
発生までの
日数

2022/11/17
2022/11/18
2022/11/17
2022/11/18
2022/11/14
2022/11/14
2022/11/20
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/20
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/19
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/16
未記入
2022/10/11
2022/10/10
2022/10/10
2022/10/10
2022/10/11
2022/10/10
未記入
2022/11/19
2022/11/19
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/09
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/05
2022/11/07
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26

不明

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

コミナティ筋注（２
3 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9568

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9572

コミナティ筋注（２
5 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9135

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9136

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9135

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9571

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）

ファイザー

GD9136

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

喘鳴（喘鳴）
胸水（胸水）
心拡大（心拡大）
全身性浮腫（全身性浮腫）
心不全（心不全）
呼吸障害・呼吸不全（労作性呼吸困難|呼吸困難）
咽頭炎（上咽頭炎）
多汗症（多汗症）
頭痛（頭痛）
疼痛（疼痛）
四肢痛（四肢痛）
背部痛（背部痛）
腹部膨満（腹部膨満）
鼓腸（鼓腸）
傾眠（傾眠）
精神障害（精神的機能障害）
注意力障害（注意力障害）
霧視（霧視）
浮動性めまい（浮動性めまい）
口渇（口渇）
熱感（熱感）
冷感（末梢冷感）
ほてり（ほてり）
異常感（異常感）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21

不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

顔面神経麻痺（顔面麻痺）

2022/12/16

回復

無菌性髄膜炎（ウイルス性髄膜炎）
脳炎・脳症（脳症|脳炎）
頭痛（頭痛）
頚部痛（頚部痛）
眼痛（眼痛）
振戦（振戦）
発熱（発熱）
洞性頻脈（洞性頻脈）
動悸（動悸）
頻脈（頻脈）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
歩行障害（歩行障害）
歩行不能（歩行不能）
発熱（発熱）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
心電図ＳＴ部分上昇（心電図ＳＴ部分上昇）
脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント増
加（脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメン
ト増加）
駆出率減少（駆出率減少）
白血球数増加（白血球数増加）
フィブリンＤダイマー増加（フィブリンＤダイマー増
加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホ
スホキナーゼ増加）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
咳嗽（咳嗽）
悪寒（悪寒）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
低酸素症（低酸素症）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
血圧低下（血圧低下）
転倒（転倒）
蒼白（蒼白）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
状態悪化（状態悪化）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
喘鳴（喘鳴）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復

2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
2022/11/25
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
回復
回復
不明
不明
不明
不明
不明
回復

34

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

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ギラン・バレー症候群

γ

4

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アナフィラキシー反応

γ

4