$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
2021/07
21149 24歳 男性
2021/08

2021/09
2021/09

接種から
発生までの
日数

不明
不明

2021/07/13
21170 62歳 女性

2021/08/03

2022/10/04
2022/10/04

2022/10/04
21191

女性

不明

未記入

不明

21195 50歳 男性

不明

未記入

不明

不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

21201 90歳代 男性

2021/07/31

2021/09/21

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
363
株）
コミナティ筋注（起源
97
株）

2022/02/25
2022/01/14
2022/02/25
2022/02/25
2022/03/01
未記入
2022/03/01
未記入
2022/03/01
2022/03/01
未記入

115

2021/09/18

234
未記入
2022/04/19

2022/04/19

21213 56歳 女性

2022/04/03

21222 56歳 女性

2021/09/18

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/06/01
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/07
2022
2022/07
2022/06
2022/04/28
2022/06
2022/06
2022/04/28

21230 60歳代 女性

2022/07

21235 40歳 女性

2022/04/28

21236 59歳 男性

2021/04/30

2021/05/01

2021/07/02

2021/07/03
2021/07/03
2021
2021
2021/07/03

21250

女性

コミナティ筋注（起源
株）

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
213
株）
新型コロナ（製販不
0
明）

2021/08/28
21207 56歳 女性

コミナティ筋注（起源
株）

384
2022/07/29
2022/07/29

2022/04/23

21205 55歳 女性

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
448
株）
コミナティ筋注（起源
427
株）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.1）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

2021/07/10
21203 47歳 男性

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

症状名（PT名）

ロット番号

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

-

-

ファイザー

99999

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）

ファイザー

EY5420

死亡（死亡）

未記入

死亡

死亡

γ

ファイザー

99999

掌蹠角皮症（掌蹠角皮症）

未記入

回復

-

-

心膜炎（心膜炎）
大動脈解離（大動脈解離）
心タンポナーデ（心タンポナーデ）
血管脆弱化（血管脆弱化）
動脈炎（動脈炎）
心不全（心不全）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
血管炎（血管炎）
蕁麻疹（蕁麻疹）
血管閉塞（血管閉塞）
皮膚潰瘍（皮膚潰瘍）
蜂巣炎（蜂巣炎）
動脈血栓症（動脈血栓症）
四肢痛（四肢痛）
動脈狭窄（動脈狭窄）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
炎症（炎症）
腫瘤（腫瘤）
接種部位腫瘤（ワクチン接種部位腫瘤）
腫瘤（腫瘤）
接種部位腫瘤（ワクチン接種部位腫瘤）
腫瘤（腫瘤）
接種部位腫瘤（ワクチン接種部位腫瘤）
血管炎（血管炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
動脈血栓症（動脈血栓症）
疼痛（疼痛）
血管閉塞（血管閉塞）
血管狭窄（血管狭窄）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
皮膚壊死（皮膚壊死）
皮膚潰瘍（皮膚潰瘍）
潰瘍（潰瘍）
状態悪化（状態悪化）
壊死（壊死）
末梢循環不全（末梢循環不良）
青藍色状態（青藍色状態）
腫瘤（腫瘤）
腫脹（腫脹）
脳梗塞（脳梗塞）
片麻痺（片麻痺）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
握力低下（握力低下）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
軽快

大動脈解離
動脈炎
心タンポナーデ
心膜炎
血管脆弱化

γ
γ
γ
γ
γ

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
未回復
不明
不明
不明
不明
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
不明
軽快
軽快
軽快

動脈血栓症
蜂巣炎
状態悪化
疼痛
錯感覚
皮膚壊死
皮膚潰瘍
潰瘍
血管炎
血管閉塞
血管狭窄

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

脳梗塞
片麻痺
発疹

γ
γ
γ

ギラン・バレー症候群

γ

4

髄液検査を含め急性期の臨床情報が得
られていない。

ファイザー

99999

ファイザー

FC3661

ファイザー

EY4834

ファイザー

FT9319

ファイザー

FC5295

ファイザー

FF2782

ファイザー

FD0349

製販不明

99999

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FN2726

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FD0349

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FT8584

1

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

１型糖尿病（１型糖尿病）

未記入

未回復

-

-

-

-

99999

関節炎（関節炎）
膠原病（膠原病）
血清フェリチン増加（高フェリチン血症）
自己免疫障害（自己免疫障害）
湿疹（湿疹）

2021/12
2021/12
2021/12
2021/12
2021/12

回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

59

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

7