$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
2022/11/21
2022/11/19
2022/11/21
2022/11/22
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19

22118 15歳 男性

2022/11/18

22120 78歳 男性

2022/11/16

22122 97歳 女性

2022/11/16

22124 75歳 男性

2022/11/20

22125 43歳 女性

2022/11/21

未記入

22126 65歳 女性

2022/11/24

2022/11/24
2022/11/24

2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/19
2022/11/17
未記入
2022/11/16
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20

2022/11/20

2022/11/20
2022/11/20
未記入
未記入
2022/11/20
未記入
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20

22129 75歳 男性

2022/11/27

2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27

22132 51歳 女性

2022/11/27

22135 72歳 女性

2022/11/01

22128 67歳 女性

22136

60歳
女性
代

不明

接種から
発生までの
日数

不明

不明

同時接種

製造販売業者

ファイザー

GJ7139

コミナティ筋注（２
3 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ1836

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ1857

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ7139

ファイザー

99999

ファイザー

GJ7139

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

症状名（PT名）

ロット番号

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/27
2022/11/02
2022/11/02
2022/11/02
2022/11/02
2022/11/02
未記入
未記入

ワクチン名

GJ1852

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ5751

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GL1585

コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ1852

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

99999

疼痛（圧痛）
胸痛（胸痛）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
呼吸障害・呼吸不全（労作性呼吸困難）
トロポニンＴ増加（トロポニンＴ増加）
血中クレアチンホスホキナーゼＭＢ増加（血中クレアチ
ンホスホキナーゼＭＢ増加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホ
スホキナーゼ増加）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
倦怠感（倦怠感）
蜂巣炎（蜂巣炎）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
接種部位紅斑（ワクチン接種部位紅斑）
接種部位腫脹（ワクチン接種部位腫脹）
死亡（死亡）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
狭心症（狭心症）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
血圧上昇（収縮期血圧上昇）
徐脈（徐脈）
悪心・嘔吐（悪心|嘔吐）
歩行障害（歩行障害）
気分障害（不快気分）

転帰日

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022
2022/11/20

転帰内容

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

心筋炎

γ

4

-

-

-

死亡
ワクチンの互換

γ
γ

アナフィラキシー反応

γ

4

専門家の意見

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
軽快
軽快
死亡
死亡
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

脳梗塞（脳梗塞）

未記入

不明

-

-

-

頻脈（心拍数増加|頻脈）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

未記入
未記入

不明
回復

アナフィラキシー反応

γ

4

後遺症あり
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

アナフィラキシーショッ
γ
ク
γ
アナフィラキシー反応

4
4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11

不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復

アナフィラキシーショッ
γ
ク
γ
アナフィラキシー反応

4
4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21
2022/11/21

軽快
軽快
軽快
軽快
不明
回復
回復
回復
回復

アナフィラキシー反応

γ

4

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応|アナフィラ
キシーショック）
そう痒症（そう痒症）
頭痛（頭痛）
疼痛（疼痛）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
異常感（異常感）
注入に伴う反応（注入に伴う反応）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
咳嗽（咳嗽）
血圧上昇（血圧上昇）
頻脈（頻脈）
感覚異常（感覚鈍麻）
浮動性めまい（浮動性めまい）
潮紅（潮紅）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応|アナフィラ
キシーショック）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
血圧低下（血圧低下）
視覚の明るさ（視覚の明るさ）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
血管迷走神経反射_失神を伴う（失神）
意識消失（意識消失）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
そう痒症（そう痒症）
口の錯感覚（口の錯感覚）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
皮疹・発疹・紅斑（発疹|紅斑）
多形紅斑（多形紅斑）
血管浮腫（血管浮腫）
口腔腫脹・口腔浮腫（口腔浮腫）
口唇腫脹・口唇浮腫（口唇腫脹）
意識消失（意識消失）
失神（失神）

41

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20
2022/11/20

-

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