$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

21811 55歳 女性

2022/03/05

2022/06
2022/06
2022/06
2022
2022/10/11
2022/12/06
2022/07/12
2022/08/30
2022/10/11
2022/04/01
2022/10/11
2022/09/27
2022/05
2022/11/08
2022
未記入

21812 63歳 男性

2021/08/31

2021/09/21
2021/09/10
2021/09/10
2021/09/10
2021/09/21
2022/10/20
2022/10/20
2022/10/20
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/20
2022/11
2022/10
未記入
2022/11/20
未記入
2022/07/31
2022/07/31
2022/07/31
2022/07/31
2022/07/31
2021/08/21
2021/08/21
2021/08/21
2021/08/21
2021/08/21
2021/08/21
2021/08/19

接種から
発生までの
日数

不明

10

2022/03/04

未記入
未記入
2022/03/08
2022/03/09
2022/03/08
2022/03/08
2022/03/09
2022/03/04

21824 89歳 男性

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
死亡
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

急性副腎皮質機能不全
胃腸出血
出血性ショック
ワクチンの互換

γ
γ
γ
γ

死亡

γ

-

-

-

-

狭心症（プリンツメタル狭心症）

未記入

頻脈（頻脈）
好酸球性結腸炎（好酸球性結腸炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
糖尿病性ケトアシドーシス（糖尿病性ケトアシドーシ
ス）
全身性強皮症（全身性強皮症）
全身性硬化症肺（全身性硬化症肺）
無力症（無力症）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
握力低下（握力低下）
歩行障害（歩行障害）

未記入
未記入

回復

-

-

-

-

不明
回復

-

-

-

未記入
未記入

-

不明
不明

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

-

-

-

-

一連の事象は本剤の最終投与から60日
以上経過しており、また、元来より複
数の疾患を有していたので、本剤によ
る死亡を示す臨床的情報が不十分であ
る。

99999

ファイザー

99999

ファイザー

FA5715

ファイザー

99999

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

FL7646

不明

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

99999

ＣＯＶＩＤ－１９の疑い（ＣＯＶＩＤ－１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

不明

コミナティ筋注（起源
株）

99999

ＣＯＶＩＤ－１９の疑い（ＣＯＶＩＤ－１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

FM3289

血栓症（血栓症）
動脈硬化症（動脈硬化症）
一過性脳虚血発作（一過性脳虚血発作）
運動低下（運動性低下）
筋力低下（筋力低下）
会話障害（会話障害）
栄養障害（栄養補給障害）
発熱（発熱）

未記入
未記入
2022/03/11
2022/03/11
2022/03/09
2022/03/09
2022/03/11
2022/03/05

不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

不明

不明

21823 25歳 男性

回復
回復
回復
回復
回復

ファイザー

未記入

未記入
未記入

2022/10/18
2022/10/18
2022/10/18
2022/10/18
2022/10/18

99999

不明

未記入
未記入

-

99999

不明

2022/01
2022/01

不明

-

ファイザー

不明

男性

-

ファイザー

不明

21822

-

99999

不明

2022/02/07

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
軽快

ファイザー

未記入
未記入

21821 23歳 女性

FF9944

専門家の意見

コミナティ筋注（起源
株）

未記入

2021
2021
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01
2022/08/01

ファイザー

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

0

不明

2021/08

コミナティ筋注（起源
株）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

FT8584

21816 41歳 男性

不明

FR4768

頚部痛（頚部痛）
関節痛（関節痛）
四肢痛（四肢痛）
免疫系障害（免疫系障害）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋骨格硬直（筋骨格硬直）
運動失調（運動失調）
睡眠障害（睡眠の質低下）
四肢不快感（四肢不快感）
浮動性めまい（浮動性めまい）
耳不快感（耳不快感）
異常感（異常感）
状態悪化（状態悪化）
ロンベルグ試験陽性（ロンベルグ試験陽性）
交通事故（交通事故）
疼痛（疼痛）
スティーヴンス・ジョンソン症候群（スティーヴンス・
ジョンソン症候群）
そう痒症（そう痒症）
多形紅斑（多形紅斑）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
粘膜疹（粘膜疹）
出血性ショック（出血性ショック）
消化管出血（胃腸出血）
急性副腎皮質機能不全（急性副腎皮質機能不全）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
意識障害（意識変容状態）
腎機能障害・腎不全（腎障害）
貧血（貧血）
低ナトリウム血症（低ナトリウム血症）
胃出血（胃出血）
低血糖（低血糖）
傾眠（傾眠）
脳室拡張（脳室拡張）
摂食障害（過小食）
状態悪化（状態悪化）
栄養障害（栄養補給障害|栄養障害）
骨髄障害（骨髄障害）
死亡（死亡）
下痢・軟便（下痢）
運動低下（運動性低下）
全身健康状態異常（全身健康状態異常）
発熱（発熱）
自己免疫性溶血性貧血（自己免疫性溶血性貧血）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
溶血（溶血）
状態悪化（状態悪化）
倦怠感（倦怠感）
体調不良（体調不良）
発熱（発熱）

転帰内容

ファイザー

2021/08/19

21820 46歳 男性

ファイザー

転帰日

コミナティ筋注（起源
株）

21815 49歳 女性

21819 77歳 女性

コミナティ筋注（起源
株）

症状名（PT名）

0

2022/07/31

不明

ロット番号

FP9647

21814 87歳 女性

21818 44歳 男性

製造販売業者

ファイザー

2022/08/21

2021/10

同時接種

コミナティ筋注（起源
株）

21813 87歳 男性

21817 61歳 男性

ワクチン名

コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）
コミナティ筋注（起源
株）

不明

不明

175

0

コミナティ筋注（起源
株）

ファイザー

ファイザー

24