$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

22233 66歳 女性

2022/12/07

未記入
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07

22234

不明

未記入

男性

22236 78歳 男性

2022/11/17

22237 81歳 女性

2022/12/09

22238 45歳 女性

2022/12/07

22239 52歳 男性

2022/11/18

22241 86歳 女性

2022/12/11

60歳
男性
代

2022/12/09

22242

22243 92歳 女性

2022/11/18

22244 57歳 女性

2022/11/26

22245 60歳 女性

2022/12/07

22246 42歳 女性

2022/12/09

22247 27歳 男性

2022/12/11

22248 82歳 女性

2022/12/13

2022/11/17
2022/11/17
2022/11/17
2022/11/17
2022/11/17
2022/11/17
2022/11/17
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/10
未記入
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/07
2022/11/18
2022/11/18
2022/11/18
2022/12/11
2022/12/11
2022/12/11
2022/12/11
2022/12/09
2022/12/11
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/11/18
2022/12/02
2022/12/04
2022/11/18
2022/12/02
2022/11/18
2022/11/21
2022/11/18
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/11/26
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/09
2022/12/12
2022/12/12
2022/12/12
2022/12/14

接種から
発生までの
日数

不明

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

症状名（PT名）

転帰日

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

99999

脳梗塞（脳梗塞）
脳出血（脳出血）
水頭症（水頭症）
視床出血（視床出血）
死戦期呼吸（死戦期呼吸）
血圧上昇（高血圧）
脳室穿破（脳室穿破）
意識障害（意識変容状態|意識レベルの低下）
血圧低下（血圧低下）
筋骨格硬直（筋骨格硬直）
単麻痺（単麻痺）
転倒（転倒）
挫傷（挫傷）
散瞳（散瞳）
発熱（発熱）

コミナティ筋注（２
価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

99999

血圧上昇（血圧上昇）

未記入

意識障害（意識変容状態）
細菌性髄膜炎（細菌性髄膜炎）
髄膜炎（髄膜炎）
腎機能障害・腎不全（腎機能障害）
会話障害（会話障害）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止|心停止）
意識消失（意識消失）
誤嚥性肺炎（誤嚥性肺炎）
肺塞栓症（肺塞栓症）
急性冠症候群（急性冠動脈症候群）
血圧低下（血圧低下）
無脈性電気活動（無脈性電気活動）
瞳孔反射障害（瞳孔反射障害）
蛋白尿（蛋白尿）
血尿（血尿）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
血圧低下（血圧低下）
気分障害（不快気分）
蒼白（蒼白）
血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
血圧上昇（血圧上昇）
浮動性めまい（浮動性めまい）
冷汗（冷汗）
意識消失（意識消失）
頭痛（頭痛）
筋肉痛（筋肉痛）
異常行動（異常行動）
錯乱状態（錯乱状態）
眼部不快感（眼部不快感）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/18
2022/11/18
2022/11/18
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
軽快
軽快
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
未回復
未回復
不明
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
回復

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応|アナフィラ
キシーショック）
肺炎（肺炎）
状態悪化（状態悪化）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
発熱（発熱）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難|頻呼吸|呼吸窮迫）
栄養障害（栄養補給障害）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/11/21

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
回復

そう痒症（そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
血圧上昇（血圧上昇）
悪心・嘔吐（悪心）
過敏症（過敏症）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
咳嗽（咳嗽）
血圧上昇（血圧上昇）
潮紅（潮紅）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
血圧上昇（血圧上昇）
動悸（動悸）
意識消失（意識消失）
過眠症（過眠症）
転倒（転倒）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
2022/12/07
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明

心肺停止（心肺停止）

未記入

死亡

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ1857

ファイザー

GJ7139

ファイザー

GJ1857

ファイザー

GJ1852

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GL1585

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ1857

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GJ7141

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

ファイザー

GL1585

ファイザー

GJ2675

ファイザー

GJ7140

ファイザー

GJ7139

コミナティ筋注（２
0 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）
コミナティ筋注（２
1 価：起源株/オミクロ
ン株BA.4-5）

46

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

脳出血
脳梗塞
高血圧
水頭症
視床出血
脳室穿破
死戦期呼吸

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

不明

-

-

-

-

-

-

-

-

血圧低下
心停止
心肺停止
意識消失
誤嚥性肺炎
肺塞栓症
急性冠動脈症候群
無脈性電気活動

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

アナフィラキシーショッ
ク
アナフィラキシー反応
状態悪化
肺炎
発熱
ワクチンの互換

γ
γ
γ
γ
γ
γ

4
4

-

-

-

-

アナフィラキシー反応

γ

4

意識レベル、咳嗽の持続時間や上気道
腫脹、皮膚症状/粘膜症状の有無につい
ての情報が不足しており、評価は困難
である。

-

-

-

-

-

-

-

-

心肺停止

γ

高血圧症及び脳梗塞の基礎疾患のある
66歳女性で脳梗塞再発予防で抗血小板
薬内服中だった。5回目のワクチン接種
の約2時間後に転倒し頭部打撲、約5時
間15分後に昏睡状態で発見され、救急
搬送となった。搬送先の頭部CTで脳内
出血で救命困難な状況、約6時間30分後
に死亡確認の経過。時系列的にはワク
チンの影響も否定しきれないが、抗血
小板薬内服中であり、また頭部打撲も
あり、ワクチンとの因果関係が肯定も
否定もできない状況と考える。

肝硬変、肝細胞癌など多数の基礎疾患を有する81
歳女性、ワクチン5回目接種の5時間後までは平素
と変わりなし、約9時間後に入浴中の浴槽で意識不
明状態（顔面の水没なし）であり、救急要請され
搬送先の病院で心停止が確認された。心肺停止に
関して時間経過としては、ワクチンとの因果関係
も否定はできないが造影CTや剖検がなされておら
ず、それ以外の要因の確認が困難であり、肯定も
否定も困難と考える。

様式第２の情報に「接種１８日１４時３０分」と
記載されているが，症状の記載の時系列では，
「１４時２５分，呼吸困難」とある．ワクチン接
種の５分前から呼吸困難があったのか？時間記載
が誤記なのか不明．もし接種５分前から呼吸困難
あったのであれば，ワクチンによるものというよ
り基礎疾患である心不全なども考慮すべき．ま
た，もし時系列が接種後の呼吸困難の場合．呼吸
苦/喘鳴もしくは上気道性喘鳴を伴わない呼吸困難
であることからアナフィラキシーショックによる
定型的症状とは異なるため，アナフィラキシー
ショックとは断定できない