製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和６年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格
(円)

22100BZX01097000

ハイドロサイト プラス

ハイドロサイト プラス 40x70cm 1巻/箱

4582111152442

スミス・アンド・ネフュー株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 1㎠当たり\10

22100BZX01109000

キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ）

キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ）

4987892157851

テルモ株式会社

22400BZX00475000

ボルテック ハイドロコーティング

別表124のとおり

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)成人用 ④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般 ¥40,500
型 生適性
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型
¥13,200

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912099

松田医科工業株式会社

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912105

松田医科工業株式会社

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912112

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912129

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912136

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912143

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912150

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912167

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

ePTFEフェルト

4944287912082

22600BZX00006000

ディスポーザブル胆管ステント V-System

別表125のとおり

22600BZX00158000

ニプロガイディングカテーテルB

GUIDEPLUS 3

227ADBZX00008000

ポルジェス エックスフロー カテーテル

22800BZX00411000

コロプラスト株式会社

ニプロ株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2)冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ

¥36,700

別表126のとおり

コロプラスト株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6)圧迫止血

¥4,610

ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレ 3600040271001
ングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレ 3600040271070
ングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレ 3600040271148
ングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレ 3600040271360
ングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレ 3600040271414
ングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレ 3600040271469
ングス
シルバーＣＡＰＤカテーテル
4544050124782

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥13,200

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥13,200

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥13,200

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥13,200

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥13,200

コロプラスト株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

¥13,200

22900BZX00049000

ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ
マルチレングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ
マルチレングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ
マルチレングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ
マルチレングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ
マルチレングス
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ
マルチレングス
シルバーＣＡＰＤカテーテル

富士システムズ株式会社

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部あり

¥96,100

22900BZX00049000

シルバーＣＡＰＤカテーテル

シルバーＣＡＰＤカテーテル

4544050124799

富士システムズ株式会社

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部あり

¥96,100

22900BZX00049000

シルバーＣＡＰＤカテーテル

シルバーＣＡＰＤカテーテル

4544050124805

富士システムズ株式会社

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部あり

¥96,100

22900BZX00049000

シルバーＣＡＰＤカテーテル

シルバーＣＡＰＤカテーテル

4544050124775

富士システムズ株式会社

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1)長期留置型 ①補強部あり

¥96,100

22900BZX00204000

V.A.C.Ulta治療システム

4582336391510

ケーシーアイ株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

1㎠当たり\18

4540778185722

株式会社カネカ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機 ¥64,000
能付加型 ②冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機 ¥145,000
能付加型 ③房室弁輪部型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機 ¥145,000
能付加型 ③房室弁輪部型
120 生体弁 (3)異種心膜弁 (Ⅱ) ｼｽﾃﾑ
¥1,050,000

22800BZX00411000
22800BZX00411000
22800BZX00411000
22800BZX00411000
22800BZX00411000

4987458413018

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般 1㎠当たり\1,070
用
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ
¥3,860

22900BZX00308000

カネカ電極カテーテル

V.A.C.Dermatac グラニューフォーム ドレッシングキット
ラージ
V.A.C.Dermatac グラニューフォーム ドレッシングキット ミ
ディアム
V.A.C.Dermatac グラニューフォーム ドレッシングキット ス
モール
PULSCOUTER

22900BZX00308000

カネカ電極カテーテル

PULSCOUTER

4540778185739

株式会社カネカ

22900BZX00308000

カネカ電極カテーテル

PULSCOUTER

4540778185746

株式会社カネカ

23000BZI00016000

Perceval生体弁

Perceval Plus生体弁 サイズS

0896208000795

Corcym Japan株式会社

4582336391503
4582336391497

34