Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

不明
→ER9480
1136

71歳

男

2021年4月15日

2021年4月26日

（〜12/3の
情報に基
づく）

1回目

病歴はアルツハイマー型認知症、2
歳時より脳炎により右半身麻痺で67
歳時に脳梗塞を発症した。
併用薬：メマンチン塩酸塩OD錠
（20mg）、ドネペジル塩酸塩OD錠
（5mg）、クロピドグレル（75mg）、シロ 不明
スタゾールOD錠（50mg）
ワクチン接種歴：インフルエンザワク
チン

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

ワクチン接種との因果関係は否定できないが、細菌感染
によるDICの可能性もあり、 血液培養等の各種細菌学検 査、血栓、CRP、凝固系検査がのぞましい。

-

※〜7/8から変更なし。

（〜12/3の情報に基づく）

1137

23歳

男

2021年8月27日

2021年8月30日

FF3620

2回目

無

急性循環不全

循環虚脱

解剖（肉眼上･組
織学上、重篤な上
気道炎･心筋炎･
肺炎などの炎症
所見、諸臓器血
管内の血栓、上
気道アレルギーを
示唆する所見は 評価不能
いずれも認めず、
急性循環不全の
所見しか指摘でき
なかった。）

有（現時点では
接種と無関係な
不整脈発作、あ
るいは心筋炎な
どの可能性が
否定できない。）

γ

無

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報
に基づく）

多臓器不全

1138

88歳

男

2021年6月17日

2021年6月28日
→2021年6月29
日

EW0201

2回目

（〜10/1の情報に
基づく）

無
→統合失調症、高血圧、脂質異常
症、肺気腫、前立腺肥大症、便秘 微小血栓症
要介護4で、ショートステイ利用中で
あった。ADL自立度はC2であった。
嚥下障害があり、側臥位で経口接
肺うっ血
種可であった。
併用薬：マグミット、レキサルティ、ス
ピリーバ、ユナスピン、メロペネム
アレルギー歴なし。
肺出血

多臓器機能不全症候群

血栓症

肺うっ血

肺出血

腎動脈血栓症

41歳

男

2021年8月23日

2021年8月26日

FE8162

2回目

ワクチン接種との因果関係は否定できないが、細菌感染
によるDICの可能性もあり、 血液培養等の各種細菌学検
査、血栓、CRP、凝固系検査がのぞましい。

γ

（〜7/8の情報に
基づく）

（〜7/8の情報に基づく）

1139

解剖（肺、心臓、
肝、膵、副腎、前
立腺、骨髄の細
動脈と毛細血管
レベルに微小血
栓の存在、肺うっ
血、肺出血、腎動 関連あり
脈血栓症）、血液
検査、ＣＴ、超音
波検査

基礎疾患：セロイドリポフスチン症
（1990年直腸粘膜生検で電子顕微
鏡的検索で診断）、重症心身障害
(1999年より入院中)、てんかん、脳
性まひ、肥大型心筋症
1回目 2021/7/26 ファイザー社製
コミナティ筋注 FC9880
服用中の薬：イーケプラ、リボトリー
ル、デパケン、シロスタゾール、メイ 心室頻拍
ンテート、アルダクトンA、チラーヂン
S、アルファロール、タケプロン、酸
化マグネシウム、クリアナール、ムコ
ダイン、ムコソルバン、カロナール
アレルギー歴はなし（アルコール消
毒は禁止）

腎動脈血栓症

心室性頻脈

心電図

関連あり

有（セロイドリポ
フスチン症によ
る急変は否定で
きないが、ワク
チン接種までは
状態は安定して
いた。）

γ

発熱はワクチンによる副反応の頻度が高い時期に出現し
た。その後の心肺停止に至った原因について、現状の情
報からワクチンの関与あるいは基礎疾患の影響について
判断することは困難である。mRNAワクチン接種後の本時
期に心筋炎/心膜炎を発症する可能性がある一方、本患
者はセロイドリポフスチン症や肥大型心筋症の基礎疾患
があり、双方とも関連要因として考慮する必要がある。

γ

※〜6/10から変更なし。

発熱はワクチンによる副反応の頻度が高い時期に出現し
た。その後の心肺停止に至った原因について、現状の情
報からワクチンの関与あるいは基礎疾患の影響について
判断することは困難である。mRNAワクチン接種後の本時
期に心筋炎/心膜炎を発症する可能性がある一方、本患 者はセロイドリポフスチン症や肥大型心筋症の基礎疾患
があり、双方とも関連要因として考慮する必要がある。

-

※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

1140

89歳

男

2021年8月31日

2021年9月1日

FF2782

2回目

重度嚥下機能障害、膿胸、狭心症、
左頚部血管ステント治療後
アムロジピン、ミヤBM、ベルソムラ、
クロピドグレル、フロセミド、カンデサ 不明
ルタン、ネキシウム、メキシレチン、 →肺炎、慢性心不全増悪
アスピリン、酸化マグネシウム、フェ
ブリク、クエンメット
（〜12/24の情報に基づく）
嚥下障害で入院中。
（〜12/24の情報に基づく）

肺炎

不明

評価不能

状態悪化

149

有（肺炎）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

-