Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

713

70歳

男

2021年7月3日

2021年7月12日

不明

2回目

不明
→重症熱性血小板減少症候群

不明
→重症熱性血小板減少症候群

（〜8/4の情報に基づく）

（〜10/1の情報に基づく）

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
評価不能
→関連なし
重症熱性血小板減少症候群

血液検査

有（重症熱性血
小板減少症候
（〜10/1の情報 群）
に基づく）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

多因子あり
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

多因子あり
-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

基礎疾患：糖尿病、高血圧、狭心
症、陳旧性脳梗塞、便秘、不眠症、
接触性皮膚炎（テープかぶれ）、腎
性貧血等。
喫煙歴あり。
糖尿病性腎症のため腎不全、
2014/2/12血液透析開始
714

59歳

男

2021年7月9日

2021年7月12日

FC3661

1回目

併用薬：ランソプラゾールOD15mg、
バイアスピリン100mg、カルフィーナ 不明
0.25mg、沈降炭酸カルシウム
1000mg、センノシド36mg、ブロチゾ
ラムOD0.25mg、アルメタ軟膏、エム
ラクリーム、アバプロ200mg、アーチ
スト20mg、アダラートCR80mg、リオ
ナ1000mg、エポエチンアルファ、 ダ
ルベポエチンアルファ

不明

不明

評価不能

有（脳血管障害
発症のリスクが
高いと考える）

γ

脳心血管障害のリスク因子を有してはいたが、死因に関
する情報は得られていない。ワクチン接種と死亡の因果
関係は評価できない。

γ

※〜6/10から変更なし。

脳心血管障害のリスク因子を有してはいたが、死因に関
する情報は得られていない。ワクチン接種と死亡の因果
関係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

715

716

89歳

85歳

女

男

2021年5月23日

2021年6月19日

2021年5月31日

2021年6月28日

EY2173

FA5765

1回目

2回目

既往歴：憩室出血

無

不明

不明

不明
→間質性肺炎及びI特発性血小板
減少性紫斑病

間質性肺疾患

（〜8/4の情報に基づく）

免疫性血小板減少症

不明

不明

評価不能

関連あり

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。
ITPの診断は2回目接種後2日後であるが、症状は1回目
接種後12日目に発現している。時間経過からワクチン接
種との因果関係は否定できず、引き続き類似症例の蓄積
を慎重に監視する必要がある。情報として抗血小板抗体
の存在等欲しいところ。

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

717

84歳

男

不明
→2021年6月18
日

不明（接種8日
後）
→2021年6月26
日

不明
→EY5420

（〜11/12
（〜11/12の情報
の情報に
（〜11/12の情報
に基づく）
基づく）
に基づく）

不明
→１回目
（〜11/12
の情報に
基づく）

基礎疾患：パーキンソン様症状、下
腿浮腫、心肥大
併用薬：スピノロラクトン（心不全）、
補中益気湯
1回目接種9日後、意識がなく呼吸を
していなかったところを家族が発
不明
見、救急要請。扉で前頭部を打った
形跡があった。救急到着時の状態
は、右前頭部と嘔吐の所見。

不明

不明

不明

不明

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。
ITPの診断は2回目接種後2日後であるが、症状は1回目
接種後12日目に発現している。時間経過からワクチン接
種との因果関係は否定できず、引き続き類似症例の蓄積
を慎重に監視する必要がある。情報として抗血小板抗体 の存在等欲しいところ。

-

※〜7/8から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報に基づく）

718

719

720

83歳

95歳

95歳

女

女

男

2021年6月4日

2021年6月22日

2021年5月31日

2021年6月23日

2021年6月24日

2021年6月11日

不明

不明

EY5420

1回目

1回目

1回目

認知症、高血圧
時々失神を起こし、老衰も進み看取 大動脈解離
り中
心不全、慢性腎不全、高血圧、狭心 誤嚥性肺炎
症、認知症
アレルギー歴はなし
多臓器不全
上咽頭がんのために声帯摘出、汎
血球減少、慢性心不全、前立腺肥
大
併用薬：フロセミド、タダラフィル、
肺炎（両側性肺炎）
デュタステリド（接種2週間以内）
アレルギー歴、副作用歴はなし

大動脈解離

不明

不明

不明

誤嚥性肺炎
不明

不明

不明

多臓器機能不全症候群

肺炎

胸部レントゲン

不明

不明

γ
γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。
（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

情報不足しており判定困難
※〜6/10から変更なし。

γ
γ

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。
（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

情報不足しており判定困難
※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

721

72歳

722
→報告者に 80歳
より取り下げ

男

2021年6月16日

2021年6月19日

EW0201

1回目

不明
→FA5715
男

2021年6月6日

2021年6月17日

（〜8/25の
情報に基
づく）

不明

慢性呼吸不全にて、在宅酸素投与
を受けていた。
肺炎
アレルギー歴はなし
心不全、肺気腫
併用薬：オロダテロール塩酸塩／チ
オトロピウム臭化物水和物(スピオ 不明
ルトレスピマット吸入)1日20吸入を →急性心不全
2020/8/7から使用
副作用歴、アレルギー歴はなし。
（〜8/25の情報に基づく）

肺炎

CT

不明

不明

不明
→関連なし
急性心不全

不明

不明
（〜8/25の情報
に基づく）

（〜8/25の情報に基づく）

94

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。