Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

88

91歳

女

2021年5月19日

2021年5月21日

不明

1回目

冠状動脈硬化症、左冠状動脈前下
下痢による脱水
行枝および右冠状動脈ステント拡張
→急性虚血性心疾患による不整脈
術後、狭心症、糖尿病
（〜7/21の情報に基づく）

89

90

91

94歳

84歳

85歳

女

女

女

2021年5月12日

2021年5月11日

2021年5月21日

2021年5月14日

2021年5月16日

2021年5月23日

EW4811

ET9096

EW4811

1回目

2回目

1回目

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

心筋虚血

不明
→解剖
関連あり

不整脈

肺塞栓

肺塞栓症

心筋梗塞

心筋梗塞

無

（〜7/21の情報に
基づく）

血液検査

心房細動、腹部大動脈瘤（数年前
から）、胃潰瘍
併用薬：リクシアナ（0.5錠）、テルミ
サルタン（1錠）、フロセミド（1錠）、ビ
ソプロロール2.5ug錠（0.5錠）、ランソ
プラゾール（1錠）、シロスタゾール（2
急性心停止
錠）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

（〜7/21の情報に基づく）

既往歴として脳出血のため開頭血
腫除去術（平成15年）、小脳出血・
脳梗塞（平成30年）、高血圧、頻尿
致死性不整脈
あり。常用内服薬はレザルタスLD
（降圧剤）とベシケア（頻尿）の２剤。
過去の副作用歴なし。

因果関係
（報告医評価）

不整脈

心電図

評価不能

評価不能

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有（冠状動脈硬
化症、ステント
拡張術後、糖尿
病）

γ

不明

γ

無

γ

コメント

評価するための十分な情報がなく判定は困難です。
※〜6/10から変更なし。

経過・詳記不足
※〜6/10から変更なし。

剖検は実施されておらず、死因は特定されていない。急変
時の検査や死亡時画像診断が実施されたかどうかは不
明である。脳血管イベントの既往が複数あり、新たなイベ
ントが発生した可能性もあるが、推測の域を出ない。ワク
チンと死亡の因果関係は情報不足で評価できない。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

心停止

不明

評価不能

有（心房細動）

γ

経過・詳記不足
※〜6/10から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

評価するための十分な情報がなく判定は困難です。
-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

経過・詳記不足
※〜7/8から変更なし。

剖検は実施されておらず、死因は特定されていない。急変
時の検査や死亡時画像診断が実施されたかどうかは不
明である。脳血管イベントの既往が複数あり、新たなイベ
ントが発生した可能性もあるが、推測の域を出ない。ワク チンと死亡の因果関係は情報不足で評価できない。

-

※〜7/8から変更なし。

γ

経過・詳記不足
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

要介護度：3、日常生活動作（ADL）
自立度：B2
副作用歴、アレルギー歴はなし。
（〜7/21の情報に基づく）
不明
→無
92

77歳

男

2021年5月21日

2021年5月22日

不明

不明

不明

熱発後のゼリー誤嚥による窒息

窒息

不明

不明
（〜7/7の情報
に基づく）

93

93歳

男

2021年5月21日

2021年5月24日

EY2173

1回目

前立腺、高血圧、大脳障害
併用薬：前立腺、高血圧と大脳障害
に対する経口薬（詳細不明）、抗凝
肺炎
固薬の使用なし

肺炎

CT

評価不能

有（肺炎）

γ

γ

窒息、誤嚥はβ、発熱、心肺停止はγ。
※〜6/10から変更なし。

病状経過不十分
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

窒息、誤嚥はβ、発熱、心肺停止はγ。
※〜7/8から変更なし。

病状経過不十分
※〜7/8から変更なし。

（〜6/23の情報に基づく）

94

70歳

男

2021年5月20日

2021年5月21日

EX3617

1回目

既往歴：2003年頃から高血圧、2019
年頃から慢性腎臓病、2020年頃か
らMGUS（良性単クローン性高ガン
心肺停止
マグロブリン血症）

心肺停止

解剖

評価不能

無

γ

情報不足で医薬品との関係は全く否定も肯定もできませ
ん。

γ

情報不足で医薬品との関係は全く否定も肯定もできませ
ん。

※〜6/10から変更なし。

※〜7/8から変更なし。

くも膜下出血はそれだけでも重篤な病態であるが、もとも
と未破裂脳動脈瘤が指摘されていたという情報以外に、
血圧コントロール状況やその他の患者背景は明らかに
なっておらず、ワクチン接種とくも膜下出血による死亡の
因果関係を評価することはできない。

くも膜下出血はそれだけでも重篤な病態であるが、もとも
と未破裂脳動脈瘤が指摘されていたという情報以外に、
血圧コントロール状況やその他の患者背景は明らかに
なっておらず、ワクチン接種とくも膜下出血による死亡の
因果関係を評価することはできない。

（〜7/7の情報に基づく）

95

84歳

女

2021年5月23日

2021年5月24日

不明

1回目

未破裂脳動脈瘤

くも膜下出血

1回目

慢性腎不全のため、週3回の外来血
急性心不全
液透析施行中

くも膜下出血

頭部CT

評価不能

不明

関連なし

有（慢性腎不
全）

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

96

85歳

男

2021年5月24日

2021年5月25日

EY2173

急性心不全

不明

γ

原疾患の悪化による可能性がありますが、情報不足で評
価できません。
※〜6/10から変更なし。

16

※〜7/8から変更なし。

γ

注2

コメント

原疾患の悪化による可能性がありますが、情報不足で評
価できません。
※〜7/8から変更なし。