Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

308

80歳

女

2021年6月8日

2021年6月14日
→2021年6月15
日

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

無
→1994年よりくも膜下出血（高次脳
機能障害/右片麻痺）、2017/8/1よ
り脳血栓性脳幹梗塞、2017/11/20
より脳塞栓性左脳梗塞、
2019/11/16より脳血栓性左脳梗
塞、2型糖尿病、高血圧、アルツハ
イマー型認知症、脳動脈クリッピン
グ手術（20年前）
EY0779

1回目

（〜7/7の情報に
基づく）

接種後2週間以内の併用薬：
脳出血
クロピドグレル75mg 1錠 1x朝、アマ
ンタジン塩酸塩10％ 1g 2x朝昼、エ
リキュース2.5mg 2錠 2x朝夕、レスリ
ン25mg 2錠 2x朝夕、酸化マグネシ
ウム1g 2x朝夕、メチコバール500mg
3包 3x毎食後、レボトミン5mg 1錠
1x就寝前、ブロチゾラム0.25mg 1錠
不眠時（頓服）

脳出血

不明

評価不能

無

γ

コメント

普段の血圧コントロールは良好であったが、脳血管障害
の既往が複数あること、抗血小板薬および抗凝固薬を内
服中であったことから、致死的な脳出血が生じるリスクは
高かった可能性がある。ワクチン接種が病態に与えた影
響は不明である。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※〜6/10から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

普段の血圧コントロールは良好であったが、脳血管障害
の既往が複数あること、抗血小板薬および抗凝固薬を内
服中であったことから、致死的な脳出血が生じるリスクは
高かった可能性がある。ワクチン接種が病態に与えた影 響は不明である。

症例No

-

※〜7/8から変更なし。

（〜7/7の情報に基づく）

309

89歳

女

2021年6月10日

2021年6月12日

FA7338

2回目

特発性器質化肺炎、慢性胃炎、便
秘、脱水
併用薬：レバミピド、カロナール、プ
レドニゾロン5mg、酸化マグネシウ
ム、フィジオゾール（ワクチン接種2
週以内）
不明
要介護度5、寝たきり、経口摂取困
難
アレルギー歴はなし。

不明

不明

評価不能

有（老衰）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜8/25の情報に基づく）
310

311

88歳

84歳

女

男

2021年6月8日

2021年6月10日

2021年6月9日

2021年6月13日

FA2453

FA4597

2回目

1回目

新型コロナワクチン1回目接種
（5/18 コミナティ筋注、ファイザー、 不明
EW4811）
心房細動（2019/2/22から）、大動脈
解離（2017/12/30から2018/2/24、
保存的に治療）、狭心症
（2017/12/30から、経皮的冠イン
ターベンション（PCI
）施行後）、COPD（2019/2/22か
脳出血
ら）、意識障害
エリキュース（2.5）2T×2 朝夕食後、
ロスバスタチン、アミオダロン、オン
ブレス吸入用カプセルの投与あり

不明

脳出血

不明

不明

頭部画像検査

評価不能

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

診断確定しているため
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

診断確定しているため
※〜7/8から変更なし。

（〜8/25の情報に基づく）

312

313

90歳

79歳

男

男

2021年6月2日

2021年6月9日

2021年6月13日

不明
→2021年6月14
日

EX3617

1回目

無

FA5765

注：6月23日
の合同部会
1回目
資料では、
（〜12/24の情報 「FA5765」を
「SA5765」と
に基づく）
誤記載。

肺炎

肺炎

不明
→遅発性アナフィラキシーショック
（約4日後）
不明

アナフィラキシーショック
（〜12/3の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜11/14）後に報
告された内容））

不明

評価不能

解剖（肺うっ血、
水腫状、接種部
位皮下炎症細胞
浸潤、CRP：
1.45mg/dL、ネオ
プテリン：
1505pmol/mL、ヒ
スタミン：
1750ng/mL、IL6：2160pg/mL、ト
リプターゼ：4.2μ
g/mL、IgE：
29IU/mL、BNP
（心膜液）
906pg/mL）

不明

評価不能
→関連あり
不明
（〜12/3の情報
に基づく）

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

情報不足でコメントできない。
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

情報不足でコメントできない。
※〜7/8から変更なし。

（〜12/3の情報に
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（〜11/14）後に報
告された内容））
不明
314

315

75歳

96歳

男

女

2021年6月2日

2021年5月15日

2021年6月7日

2021年5月17日

EX3617

EW4811

1回目

2回目

胃痛、胸やけ

認知症

※患者家族からの情報では、消化
管穿孔の緊急手術を実施した模様

誤嚥性肺炎

不明

誤嚥性肺炎

不明

不明

評価不能

評価不能

44

有（一昨年の健
康診断にて胃潰
瘍の指摘あり）

γ

有（認知症と加
齢で徐々に衰弱
が進んでいた。
１ヶ月前より経
口摂取が減少
し、衰弱が進行
していた。）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。