Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

266

77歳

女

2021年6月4日

2021年6月10日

EX3617

1回目

慢性心不全、間接リウマチ
急性腸炎
併用薬：エリキュース等の処方あり
（ワクチン接種前の2週間以内）。
（〜7/7の情報に基づく）

267

78歳

女

2021年6月9日

2021年6月11日

EY4834

1回目

敗血症

大腿骨骨折、認知症、嚥下障害、誤
嚥性肺炎、新型コロナウイルス感染
症（令和3年4月15日）、細菌性肺
炎、カテーテル感染症
内服薬：メマンチン、バルプロ酸、グ
ルコンサンＫ、ランソプラゾール、ア
ムロジピン、ドキサゾシン、大建中 急性呼吸不全
湯
抗生剤注射：5月2日〜21日タゾピ
ペ、5月5日〜21日アルベカシン、6
月はなし。

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
腸炎
不明

評価不能

敗血症

急性呼吸不全

不明

評価不能

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有(心不全、急
性腸炎、脱水、
急性腎不全)

γ

有（肺塞栓や心
筋梗塞）

γ

有（末期腎不
全）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜7/7の情報に基づく）

268

89歳

男

2021年6月10日

2021年6月11日

EY5422

2回目

心臓病、糖尿病、脳出血、脳梗塞、
慢性腎不全、人工透析、胸部大動
脈瘤術後
5月20日新型コロナワクチン１回目
接種（コミナティ ロットNo.EY2173）
併用薬：フロセミド錠40mg、テルミサ
ルタン錠80mg、アムロジピン錠
不明
10mg、フェロミア錠50mg、タケルダ
配合錠、フェキソフェナジン錠
60mg、ナルフラフィン錠2.5µg、麻子
仁丸5g、エクア錠50mg、セレスタミン
配合錠、グリチロン配合錠、アタラッ
クスP25mg
気管支喘息、前立腺炎、副鼻腔炎、
アスピリンアレルギー
心筋梗塞

269

81歳

男

2021年6月4日

2021年6月11日

EY5420

1回目

不明

関連なし

γ

死因の詳細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関
係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。

心筋梗塞
心電図、心エコー 評価不能

心原性ショック

死因の詳細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関
係は評価できない。
※〜6/10から変更なし。

アボルブ、アドエア
アナフィラキシーを起こした原因に
なったもの不明

不明

無

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

心原性ショック

慢性心不全、慢性腎不全、心房細
動、高血圧、甲状腺機能低下症、狭
心症

270

92歳

女

2021年6月8日

2021年6月10日

FA2453

1回目

併用薬：クロピドグレル75mg、チ
不明
ラージン12.5µg、アムロジンOD5mg、 →心不全
ベオーバ、牛車腎気丸、カルベジ
ロール、トラムセット、ナウゼリン、 （〜7/7の情報に基づく）
ヨーデル、レボセチリジン塩酸塩、
酸化マグネシウム、ラシックス

不明
→レントゲン
心不全

評価不能

有（心不全）

（〜8/4の情報に
基づく）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜7/7の情報に基づく）

271

96歳

女

2021年6月1日

2021年6月5日

FC3661

2回目

呼吸不全
無
→高血圧、認知症
要介護度4、日常生活動作(ADL)自
立度は基本的にはベッド上、介助で
車椅子であった。
アレルギー歴はなし。
（〜8/25の情報に基づく）

272

65歳

女

2021年5月18日

2021年6月5日

EY2173

2回目

腎不全

基礎疾患には不整脈との記載（当
院に以前受診されていた際のカル
テには心房細動と記載あり）、脳卒
中
アレルギーとしては生卵でじんまし 不明
ん、バファリンで何かしらの症状発
症との記載はある。

呼吸不全
不明
→胸部CT、心電
図、血液検査

評価不能

腎不全

（〜8/25の情報に
基づく）

不明

不明

評価不能

不明

γ

有（心房細動に
よる脳卒中な
ど）

γ

有（複数の基礎
疾患があった）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜8/25の情報に基づく）

273

88歳

女

2021年6月6日

2021年6月7日

EX3617

2回目

糖尿病、脂質異常症、脳梗塞後遺
症

入浴中の溺死

溺死

検視

評価不能

（〜7/7の情報に基づく）

39

偶発的なものと考える
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

偶発的なものと考える
※〜7/8から変更なし。