Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

690

69歳

男

2021年5月（日付
不明）
→2021年5月31
日

2021年6月（日付
不明）
→2021年6月14
日
EY4834

1回目

（〜8/25の情報に （〜8/25の情報に
基づく）
基づく）

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

パーキンソン病、慢性2型呼吸不
全、左大腿骨頸部骨折、骨粗鬆症、
右上肢麻痺、横隔神経麻痺、前立
腺肥大、過活動膀胱、便秘、不眠
症、神経障害性疼痛、逆流性食道
炎
併用薬：ベタニス、アボルブ、レキッ
プCR、センノシド、イーシードパール
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌性肺
配合錠、マグミット、アローゼン、リリ
ブドウ球菌性肺炎
炎（MRSA肺炎）
カ、ランソプラゾール、アルファカル
シドール、ゾルピデム
23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライド
ワクチン（ニューモバックス）の接種
あり（接種前4週間以内）
副作用歴、アレルギー歴はなし。

不明
→喀痰培養

不明
→評価不能
不明

（〜8/25の情報に （〜8/25の情報
基づく）
に基づく）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜9/10の情報に基づく）

80歳代
→91歳
691

（〜
男
11/21の
情報に
基づく）

不明（接種2週間
不明
後）
→EX3617
→2021年6月28
日
（〜11/21
（〜11/21の情報
の情報に
（〜11/21の情報
に基づく）
基づく）
に基づく）
不明
→2021年6月10
日

不明
→1回目
（〜11/21
の情報に
基づく）

不明
→高血圧、前立腺肥大（全て他医療
機関にて治療中）、高尿酸血症。
時々食事中のむせこみがあった。
併用薬：カンデサルタン4mg錠、デュ
タステリド（アボルブカプセル
0.5mg）、タムスロシン0.2mg錠、フェ
ブキソスタット（フェブリク（10）錠）、
デノタス、ブロナック、ラタノプロスト
心突然死（心疾患イベントによる突
接種時に微熱があり、接種前から
心突然死
然死）
肺炎を発症していた可能性あり。
1回目接種の翌日、発熱で来院、肺
炎と診断、入院。抗生剤の点滴で経
過し、退院となるも、退院の6日後、
自宅で突然死しているのが発見さ
れる。
（〜4/13の情報に基づく）

693

83歳

99歳

男

女

2021年7月9日

2021年6月28日

2021年7月10日

2021年7月2日

EW0201

FC3661

2回目

1回目

不明
→無
※12月3日
No.1320と統合。

γ

死亡の原因がワクチンである可能性は高くないと考える
※〜6/10から変更なし。

γ

死亡の原因がワクチンである可能性は高くないと考える
※〜7/8から変更なし。

（〜4/13の情報に
基づく）
※12月3日
No.1320と統合。

※12月3日No.1320と統合。

692

不明
→COVID-19PCR
検査（陰性）、血
液検査、レジオネ
ラ尿中抗原陽性、
腹部超音波検
査、胸部CT及びX
線（右下肺野肺
炎、右上葉S9、10
に一部atelectasis
を伴う淡い浸潤
評価不能
影）、血液培養
（陰性）、喀痰培
養（αstreptococcus 2t,
candida spp 1t）

腎不全、ペースメーカー、透析（週3
不明
回）など

ラクナ梗塞及び右中大脳動脈の動
脈瘤疑いの所見（3月5日頭部MRI
施行）、めまい（R3.3.1〜、メリスロン
内服で改善）
併用薬：タケルダ
不明
アレルギー歴、有害事象歴、副反応
歴なし

不明

不明

不明

関連あり

不明
→心電図、胸部レ
ントゲン、血液検
査
関連あり

有（心筋梗塞）

無

γ

γ

(〜9/10の情報に
基づく）

心筋梗塞、維持透析中の既往のある患者の突然死であ
り、心血管系のイベントが起きた可能性がある。ワクチン
との因果関係も不明である。

γ

心筋梗塞、維持透析中の既往のある患者の突然死であ
り、心血管系のイベントが起きた可能性がある。ワクチン
との因果関係も不明である。

※〜6/10から変更なし。

※〜7/8から変更なし。

ワクチン接種３日目からの嘔気、４日目からの発熱が出
現し、その後代謝性アシドーシス、呼吸不全、血圧低下に
て死亡された。脳動脈瘤や高血圧などの持病をお持ちで
あった。臨床経過の詳細が不明であり、情報不足と判断
する。

ワクチン接種３日目からの嘔気、４日目からの発熱が出
現し、その後代謝性アシドーシス、呼吸不全、血圧低下に
て死亡された。脳動脈瘤や高血圧などの持病をお持ちで
あった。臨床経過の詳細が不明であり、情報不足と判断 する。

γ

※〜6/10から変更なし。

-

※〜7/8から変更なし。

（〜9/10の情報に基づく）

694

695

696

73歳

87歳

65歳

男

男

女

2021年7月9日

2021年7月2日

2021年7月3日

2021年7月10日

2021年7月3日

2021年7月12日

EY0572

FA5829

EY0572

2回目

2回目

2回目

基礎疾患：高血圧、脳梗塞後遺症
併用薬：バイアスピリン、アタラート
CR服用

急性心不全

基礎疾患：パーキンソン症候群、多
系統萎縮症、誤嚥性肺炎（1ヶ月以 窒息の疑い
内）、ADL全介助
糖尿病性腎不全で血液透析（週3
回）、糖尿病、十二指腸潰瘍、高脂
血症、二次性副甲状腺機能亢進
症、高リン血症、高カリウム血症、
腎性貧血、透析低血圧
併用薬：ファモチジンOD10mg、オン
グリザ2.5mg、ロスバスタチン、オル 不明
ケディア、リオナ、カリメート液、ヘパ
リン、ダルベポエチン、メトリジンＤ
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
はなし。

急性心不全

窒息

検視

不明

評価不能

評価不能

無

有（唾液、喀痰
による窒息の可
能性）

γ
γ

有
不明

不明

評価不能

（〜10/1の情報に基づく）

91

※詳細の記載
なし

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。
（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチン接種と死亡
の因果関係は評価できない。
※〜6/10から変更なし。

γ
γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。
（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチン接種と死亡
の因果関係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。