Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1246

1247

42歳

72歳

男

女

2021年9月18日

2021年8月25日

2021年10月2日

2021/8/25
→2021年8月27
日

FF4204

FF9942

2回目

1回目

（〜12/24の情報
に基づく）

予診にて、基礎疾患、アレルギー歴
なし。
2021/08/28、1回目のワクチン接種 心不全
の後、副反応は認められなかった。 →心筋梗塞、心筋炎
2021/09/18、2回目のワクチン接種
を施行。2021/10/01の夜、患者は、 （〜12/24の情報に基づく）
通常通り就寝。翌朝、患者は、心停
止の状態で発見され、救急搬送。

抗生剤アレルギー
びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ
腫、肺高血圧症、バセドウ病

急性心筋炎

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

心筋梗塞
不明

評価不能

不明

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

※〜7/8から変更なし。

心筋炎

心筋炎

（〜12/24の情報に基づく）

解剖（心臓に微小
血栓を伴う高度か
つ急性心筋炎。
細菌等の一般的
に心筋炎を起こ 関連あり
す基礎疾患、その
他死因となり得る
疾患や外傷は認
められなかった。）

無

CT(頭・頸・胸・腹） 評価不能

無

γ

心筋炎に関しては市中感染症などを契機として自然発生
することが知られている疾患であり、ワクチンによる心筋
炎なのか、ワクチンとは関係の無い自然発生した心筋炎
なのかを判別することは困難である。以上から、ワクチン
との因果関係を有と判断することはできないと考えた。

γ

※〜6/10から変更なし。

心筋炎に関しては市中感染症などを契機として自然発生
することが知られている疾患であり、ワクチンによる心筋
炎なのか、ワクチンとは関係の無い自然発生した心筋炎
なのかを判別することは困難である。以上から、ワクチン との因果関係を有と判断することはできないと考えた。

-

※〜7/8から変更なし。

頚椎症性脊髄症、甲状腺機能低下
症。アレルギー無し。
トラムセット、サインバルタ、チラー
ヂン、アリナミンF、フォリアミン、ロ
キソニン、ノイロトロピンを定期内服
中
1248

77歳

女

2021年6月28日

2021年9月8日

FC5947

2回目

6月のワクチン接種後より、両手の
不明
痛み、四肢のしびれが進行し、総合
病院受診するも原因不明であり、脱
力も進行して転倒するため、8月30
日に入院。全身CT検査で特記異常
なく、認知機能の悪化と摂食障害を
有していた。

不明

γ

死因は明らかになっておらず、ワクチン接種と死亡の因果
関係は評価できない。

γ

※〜6/10から変更なし。

死因は明らかになっておらず、ワクチン接種と死亡の因果
関係は評価できない。

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報に基づく）

1249

1250

80歳

男

2021年7月6日

90〜100
不明 不明
歳代

2021年7月11日

不明

不明

不明

1回目

不明

不明

基礎疾患等は不明。血小板減少
（非重篤）の報告あり。

不明

不明

不明

不明

死亡時画像診断
評価不能
（CT)

有（心筋梗塞な
どの循環器疾
患も鑑別に繋が
るが、死後CTで
も原因は不明で
あり、未だはっ
きりしない）

γ

不明

不明

γ

不明

（〜11/12の情報に基づく）

1251

90〜100
不明 不明
歳代

不明

不明

不明

基礎疾患等は不明。血小板減少
（非重篤）の報告あり。

不明

不明

不明

不明

不明

γ

（〜11/12の情報に基づく）

1252

90〜100
不明 不明
歳代

不明

不明

不明

基礎疾患等は不明。血小板減少
（非重篤）の報告あり。

不明

不明

不明

不明

不明

γ

（〜11/12の情報に基づく）

1253

1254

38歳

72歳

男

女

2021年9月28日

2021年9月28日

2021年9月30日

2021年9月30日

FF2018

FG0978

2回目

2回目

心窩部痛の訴えが以前にあり。
接種翌日に発熱、頭痛があり市販
の解熱鎮痛剤を内服。夜に2分間の 心室細動
意識消失発作があり、その2時間後
に再び意識消失し、救急要請。
2021/6/28発症のくも膜下出血、右
中大脳動脈瘤の破裂に対し、クリッ
ピング手術を実施。術後、軽度の左
上下肢麻痺、左半側空間失認、失
見当、記銘力低下などが残り、8月4
日より回復期リハビリテーション病
棟へ移っていた。
急性心筋梗塞
接種2日後に倦怠感の訴え。その
後、介助歩行、立ち上がりも困難と
なり、顔面蒼白、いびき様呼吸と
なった。

心室細動

不明

関連あり

有（無症候性の
心疾患の可能
性）

γ

接種5日後死亡、情報不足
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。
既往のない若年男性の突然死症例ではあるものの、もと
もと心室細動・心肺停止の原因となるような基礎疾患は有
さなかったことを示唆する情報（剖検の情報等）が不足し
ている。

γ

γ
γ
γ

γ

※〜6/10から変更なし。

急性心筋梗塞

不明

評価不能

（〜11/12の情報に基づく）

166

無

γ

情報不足
※〜6/10から変更なし。

接種5日後死亡、情報不足
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。
既往のない若年男性の突然死症例ではあるものの、もと
もと心室細動・心肺停止の原因となるような基礎疾患は有
さなかったことを示唆する情報（剖検の情報等）が不足し
ている。

-

※〜7/8から変更なし。

γ

注2

コメント

情報不足
※〜7/8から変更なし。

-