Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

354

91歳

男

2021年6月7日

2021年6月17日

EX3617

1回目

ジフェニドール塩酸塩錠

心不全

下肢静脈血栓疑い

四肢静脈血栓症

肺炎

355

356

94歳

81歳

女

男

2021年6月14日

2021年6月18日

2021年6月15日

2021年6月18日

EY5420

FA4597

1回目

1回目

脳腫瘍（神経膠芽腫の疑い。2020
年10月）、遷延性意識障害、パーキ
ンソン病（2010年から）、誤嚥性肺
炎、閉塞性肺炎（2021年5月から）
併用薬：ランソプラゾール、ネオドパ
アナフィラキシーの疑い
ゾール、カルボシステイン、マグミッ
ト
アレルギー歴はなし。

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

心不全

基礎疾患は高血圧、糖尿病。アレ
ルギーなし。1か月以内の発熱や体
調不良なし。ジャヌビア、アミティー 急性硬膜下出血
ザカプセル、ランソプラゾール、メチ
コバール、トフラニール内服。

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

血液検査

評価不能

有（心不全）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

突然死であり老衰には違和感あり。死体検案書記載医師
のワクチンと関係ないとのコメントはあるが、その根拠に
関しては情報が不足している
-

-

※〜7/8から変更なし。

肺炎

硬膜下出血

アナフィラキシー反応

不明

評価不能

不明

評価不能

有（精査中）

有（悪性脳腫瘍
の終末期にあ
り、原疾患に伴
う可能性）

γ

γ

情報不足
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

情報不足
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

(〜9/10の情報に基づく）

急性腎盂腎炎

357

91歳

男

2021年6月1日

2021年6月14日

EY4834

1回目

認知症で入院中。摂食障害が悪化
し、経口接種を全くしなくなっていた
（R3.5月中旬）。心房細動の為、イグ
ザレルト内服中。
病歴は肺炎、不眠、不穏行動、心不
全、便秘症、高尿酸血症、慢性気管
急性腎孟腎炎、尿路感染症による
支炎、逆流性食道炎。寝たきりで要
敗血症性ショック
介護生活。
併用薬：イグザレルト, スピロノラクト
（〜11/12の情報に基づく）
ン、ピルジカイニド、ベラパミル、マ
グミット、フロセミド、ビソプロロール・
フマル酸エステル、フェブリク、アン
ブロキソール、ランソプラゾール

敗血症性ショック

不明
→血液検査（好中
球優位の白血球
増多、胸部X線
（肺野に異常陰影 関連なし
を示さなかった。）

有
※詳細の記載
なし

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報
に基づく）

（〜11/12の情報に基づく）
尿路感染

358

93歳

女

2021年5月29日

2021年5月29日

EY2173

1回目

胃腸障害、高血圧、大動脈弁狭窄
症、高脂血症、胃炎、不眠、不安
併用薬：アムロジンOD2.5mg、オルメ
サルタン20mg、プラバスタチン
老衰
10mg、タフマック、ハルシオン
0.125mg、リーゼ5mg

マラスムス

不明
→死亡時画像診
断

関連なし

無

γ

（〜9/10の情報に
基づく）

突然死であり老衰には違和感あり。死体検案書記載医師
のワクチンと関係ないとのコメントはあるが、その根拠に
関しては情報が不足している

γ

※〜6/10から変更なし。

※〜7/8から変更なし。

（〜9/10の情報に基づく）

359

88歳

男

2021年6月11日

2021年6月14日

FA7338

1回目

うっ血性心不全、心房細動、脳梗
塞、認知症、症候性癇癪、高コレス
テロール血症、前立腺肥大症、頻脈
性心房細動、Ｓ状結腸ポリープ切
除、腰部脊柱管狭窄症、脳梗塞後
遺症、両側白内障手術
ワソラン、レミニール、ユリーフ、
急性心不全
イーケプラ、リピトール、テグレトー
ル、マグミット、ワーファリン
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
はなし。

急性心不全

不明

評価不能

有（心不全）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

360

361

65歳

85歳

男

女

2021年6月11日

2021年6月5日

2021年6月16日

2021年6月7日

EY3860

FA4597

1回目

1回目

慢性腎不全にて3/wの維持血液透
不明
析通院中、高血圧症

逆流性食道炎、骨粗鬆症他治療
中。廃用症候群が進んだ方であっ
た。

心肺停止

不明

心肺停止

不明

不明

評価不能

評価不能

49

有（慢性腎不全
にて3/wの維持
血液透析中、高
血圧症）

γ

有（寝たきり状
態であり廃用症
候群も進んだ状
態の方のため、
老衰などの可能
性は否定できな
い。）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

高齢要高介護度例の報告事例集積要す。
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

高齢要高介護度例の報告事例集積要す。
※〜7/8から変更なし。