Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1478

84歳

女

2022年2月18日

2022年2月19日

FK0595

3回目

心臓病、腎臓病、高血圧、認知症、
心不全、高脂血症、うつ状態、要介
護度１、最近は脱水傾向にあった
併用薬：メマンチン、スピロノラクト
ン、アゾセミド、プラバスタチン、スル
ピリド、小建中湯
3回目接種当日、夕食はほぼ摂取
せず。夜のバイタルサイン測定時
は、体温37.6度（発熱）、脈78回/
分。体熱感あり。時々「うーうー」とう
めき声あり。0時と3時に体位変換を
行った際は変わりなく休まれてい
る。3時40分、体温38.5度、酸素化70
〜80％、血圧測定不可、顔色不良、
手指足趾冷感あり。呼名に反応な
し、刺激反射なし。死亡確認され
る。

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明
→直接死因は不明だが、持病の心
不全の悪化と考えた。
状態悪化

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜4/13の情報に基づく）

（〜4/13の情報に基づく）

急性心筋梗塞

1479

62歳

女

2021年8月20日

2021年9月2日

不明

2回目

病歴：子宮摘出、大腸ポリープ摘
除、スギ花粉症（スギ花粉用舌下錠
急性心筋梗塞による心タンポナー
を使用）
デ
2回目接種13日後、外で倒れてい
た。
（〜4/13の情報に基づく）
（〜4/13の情報に基づく）
心タンポナーデ

不明
→死亡時画像診
断（腹部CT（特記
すべき所見な
し）、頭部CT（頭
蓋内に器質的疾
患なし）、胸部CT
（肺には特記すべ 関連あり
き所見なし。心臓
周囲に血性心嚢
液あり。大動脈弁
に石灰化あり））

不明

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜4/13の情報に
基づく）
1480
→他の新型
コロナワクチ
ン（スパイク
バックス）の
事例（資料
1-3-2
29歳
No.143）であ
ることが判明
したため削
除。

不明
→2回目

男

2022年2月6日

2022年2月8日

不明

（〜6/10の
情報に基づ

1481

94歳

女

2022年2月7日

2022年2月9日

FK0595

（〜5/13の
情報に基 病歴：脂肪肝
づく（集計・ 発熱あり。不整脈により死亡。
専門家評
価対象期 （〜4/13の情報に基づく）
間（〜
4/17）後に
報告された
内容））

3回目

不整脈

不整脈

不明
→死亡時画像診
断（腹部CT（脂肪
肝あり）、頭部CT
（くも膜下出血な
ど器質的脳内病
関連あり
変なし）、胸部CT
（冠動脈硬化な
し））

不明

（〜4/13の情報に
基づく）

病歴：高血圧、気管支喘息、老年認
知症
併用薬：アムロジピン、チザニジン、
シナール、アリナミンF、ムコスタ、メ
チコバール、アリセプト、パリエット
当初は、喘息により喉を詰まらせた 虚血性心疾患
事が原因かと思われたが、自宅で
の死因は虚血性心疾患との事で
あった。

心筋虚血

不明
→解剖（虚血性心
疾患）

評価不能

不明

γ

（〜4/13の情報に
基づく）

超高齢であることから原因は推測されない。
※〜6/10から変更なし。

γ

超高齢であることから原因は推測されない。
※〜7/8から変更なし。

（〜4/13の情報に基づく）

1482

89歳

女

2022年1月18日

2022年1月29日

FK6302

3回目

病歴：高血圧症、糖尿病、脳梗塞
併用薬：エリキュース、ジャヌビア、
フルシトシン
3回目接種10日後、夕食後に嘔吐
があったとのこと。接種11日後朝、
呼吸無し。同日午後、死亡確認。

急性呼吸不全

急性呼吸不全

不明

評価不能

211

有（誤嚥による
気道閉塞、脳梗
塞など）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。