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資料５ 介護情報の各様式 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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第３回 介護情報利活用ワーキンググループ
令和５年１月２５日
資料５
介護情報の各様式
介護情報関係の主な様式をお示しする。
No
項目
頁
＜要介護認定情報に係る様式＞
1
2
3
認定調査票
主治医意見書
介護保険被保険者証
4
要介護認定申請書
2
10
12
13
＜請求・給付情報に係る様式＞
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
給付管理票
居宅介護支援介護給付費明細書
介護給付費請求書 等
介護給付費明細書 等
＜LIFE 情報に係る様式＞
科学的介護推進に関する評価
興味・関心チェックシート
生活機能チェックシート
個別機能訓練計画書
リハビリテーション計画書
リハビリテーション会議録
褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書
排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書
自立支援促進に関する評価・支援計画書
薬剤変更等に係る情報提供書
栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング
口腔機能向上サービスに関する計画書
＜ケアプランに係る様式＞
居宅サービス計画書
施設サービス計画書
14
15
16
18
43
47
48
49
51
52
53
54
55
56
58
60
61
66
＜参考＞
LIFE 関連加算と対応する様式について
LIFE の入力用インターフェース名と概要
72
73
1
令和５年１月２５日
資料５
介護情報の各様式
介護情報関係の主な様式をお示しする。
No
項目
頁
＜要介護認定情報に係る様式＞
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2
3
認定調査票
主治医意見書
介護保険被保険者証
4
要介護認定申請書
2
10
12
13
＜請求・給付情報に係る様式＞
5
6
7
8
9
10
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13
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給付管理票
居宅介護支援介護給付費明細書
介護給付費請求書 等
介護給付費明細書 等
＜LIFE 情報に係る様式＞
科学的介護推進に関する評価
興味・関心チェックシート
生活機能チェックシート
個別機能訓練計画書
リハビリテーション計画書
リハビリテーション会議録
褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書
排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書
自立支援促進に関する評価・支援計画書
薬剤変更等に係る情報提供書
栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング
口腔機能向上サービスに関する計画書
＜ケアプランに係る様式＞
居宅サービス計画書
施設サービス計画書
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16
18
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48
49
51
52
53
54
55
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＜参考＞
LIFE 関連加算と対応する様式について
LIFE の入力用インターフェース名と概要
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