認知症の診断
□なし □あり（診断日
年
月
日：□ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 □血管性認知症 □ﾚﾋﾞ-小体病 □その他（
DBD13（認知症の診断または疑いのある場合に記載）
まったくない
ほとんどない
ときどきある
よくある
・日常的な物事に関心を示さない
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・特別な事情がないのに夜中起き出す
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・特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける
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・やたらに歩きまわる
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・同じ動作をいつまでも繰り返す
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認
知
症

〔以下、任意項目〕
・同じ事を何度も何度も聞く
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・よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりする
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・昼間、寝てばかりいる
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・口汚くののしる
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・場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする
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・世話をされるのを拒否する
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・物を貯め込む
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・引き出しや箪笥の中身をみんな出してしまう
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Vitality Index
・意思疎通
□自分から挨拶する、話し掛ける □挨拶、呼びかけに対して返答や笑顔が見られる

））
常にある
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□反応がない

〔以下、任意項目〕
・起床
□いつも定時に起床している □起こさないと起床しないことがある □自分から起床することはない
・食事
□自分から進んで食べようとする □促されると食べようとする
□食事に関心がない、全く食べようとしない
・排せつ
□いつも自ら便意尿意を伝える、あるいは自分で排尿、排便を行う □時々、尿意便意を伝える
□排せつに全く関心がない
・リハビリ・活動□自らリハビリに向かう、活動を求める □促されて向かう □拒否、無関心

（注）任意項目との記載のない項目は必須項目とする

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