（別添２）
調査は、調査対象者が通常の状態（調査可能な状態）であると
きに実施して下さい。本人が風邪をひいて高熱を出している等、
通常の状態でない場合は再調査を行って下さい。

保険者番号

被保険者番号

認定調査票（概況調査）
Ⅰ

調査実施者（記入者）
実施日時
ふ

り

令和

年

月

日 実施場所

自宅内 ・ 自宅外（

が な

所 属 機 関

記入者氏名
Ⅱ

）

調査対象者
初回・２回め以降
過去の認定
ふ

り

（前回認定

年 月 日）

非該当・要支援（
）
・要介護
（
）

が な

明治・大正・昭和

性別

対象者氏名
現住所
家族等
連絡先
Ⅲ

前回認定結果

〒

男・女 生年月日

電 話

〒

年
（

月

日

歳）
－

－

－

－

電 話

氏名（
）調査対象者との関係
（
）
現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。

在 宅 利 用 〔 認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。(介護予防)福祉用具貸与は調査日時点の、特定(介護予防)福祉用具販売は過去６月の

氏名（

）続柄（

□ 訪問介護(ホームヘルプ)･訪問型サービス
□ (介護予防)訪問入浴介護
□ (介護予防)訪問看護
□ (介護予防)訪問リハビリテーション
□ (介護予防)居宅療養管理指導
□ 通所介護(デイサービス)･通所型サービス
□(介護予防)通所リハビリテーション（デイケア）
□(介護予防)短期入所生活介護(ショートステイ)
□(介護予防)短期入所療養介護(療養ｼｮｰﾄ))
□(介護予防)特定施設入居者生活介護
□看護小規模多機能型居宅介護
□市町村特別給付［
□介護保険給付外の在宅サービス［

月

回

月

回

月

回

月

回

月

回

月

回

月
月
月
月
月

回
日
日
日
日

品目数を記載 〕

）

□(介護予防)福祉用具貸与
品目
□特定(介護予防)福祉用具販売
品目 そ
□住宅改修
あり・なし の
他
□夜間対応型訪問介護
月
日
□(介護予防)認知症対応型通所介護
月
日
□(介護予防)小規模多機能型居宅介護
月
日
□(介護予防)認知症対応型共同生活介護
月
日
□地域密着型特定施設入居者生活介護
月
日
□地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 月
日
□定期巡回・随時対応型訪問介護看護
月
回
］
］

施 設 等 利 用
□介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施設 □介護医療院 □特定施設入居者生活介護適用施設
□認知症対応型共同生活介護適用施設(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ) □医療機関(医療保険適用療養病床)
□医療機関(療養病床以外)
□養護老人ﾎｰﾑ※１
□軽費老人ﾎｰﾑ※１
□有料老人ﾎｰﾑ※１，２
□ｻｰﾋﾞｽ付き高齢者向け住宅※１
□その他の施設等
施 設 等 連 絡 先
施設等名
郵便番号
－
電話
－
－
住所
※１

Ⅳ

特定施設入居者生活介護適用施設を除く。

※２ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けているものを除く。

調査対象者の家族状況、調査対象者の居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境
の有無）、施設等における状況、日常的に使用する機器・器械の有無等について特記すべき事項を記入して
ください。

※家族状況 □独居 □同居（夫婦のみ） □同居（その他）（家族状況については、左のいずれかにチェック
するとともに特記すべき事項を記載）

2