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資料5 介護情報の各様式 (27 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第3回 1/25)《厚生労働省》 |
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様式第五(附則第二条関係)
居宅サービス介護給付費明細書
(病院・診療所における短期入所療養介護)
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
(フリガナ)
年
月分
事業所
番号
事業所
名称
氏名
被
保
険
者
1.明治 2.大正 3.昭和
生年月日
年
要介護
状態区分
性
日 別
1.男 2.女
-
所在地
要介護 1・2・3・4・5
認定有効
期間
居宅
サービス
計画
月
〒
請
求
事
業
者
1. 平成
2. 令和
から
令和
まで
連絡先
電話番号
1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成
入所年月日
1. 平成
2. 令和
年
月
日
事業所番号
退所年月日
令和
年
月
日
事業所名称
短期入所 実日数
サービス内容
サービスコード
単位数
回数
日数
サービス単位数
公費分
回数等
公費対象単位数
摘要
給
付
費
明
細
欄
合計
傷病名
識別番号
内容
単位数
回数
保険分単位数
公費回数
公費分単位数
摘要
特
定
診
療
費
合計
区分
保険分
公費分
保険分特定診療費
公費分特定診療費
10 円/単位
10 円/単位
①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求 ③限度額管理対象外単位数
額 ④給付単位数
集
計 ⑤単位数単価
欄
⑥給付率
円/単位
/100
/100
/100
/100
⑦請求額(円)
⑧利用者負担額(円)
特
定
入
所
者
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
サービス内容
サービスコード
費用単価(円)
負担限度額
日数
費用額(円)
保険分
公費日数
公費分
利用者負担額
合計
保険分
請求額(円)
公費分
請求額
公費分本人負担月額
枚中
枚目
27
居宅サービス介護給付費明細書
(病院・診療所における短期入所療養介護)
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
(フリガナ)
年
月分
事業所
番号
事業所
名称
氏名
被
保
険
者
1.明治 2.大正 3.昭和
生年月日
年
要介護
状態区分
性
日 別
1.男 2.女
-
所在地
要介護 1・2・3・4・5
認定有効
期間
居宅
サービス
計画
月
〒
請
求
事
業
者
1. 平成
2. 令和
から
令和
まで
連絡先
電話番号
1.居宅介護支援事業者作成 2.被保険者自己作成
入所年月日
1. 平成
2. 令和
年
月
日
事業所番号
退所年月日
令和
年
月
日
事業所名称
短期入所 実日数
サービス内容
サービスコード
単位数
回数
日数
サービス単位数
公費分
回数等
公費対象単位数
摘要
給
付
費
明
細
欄
合計
傷病名
識別番号
内容
単位数
回数
保険分単位数
公費回数
公費分単位数
摘要
特
定
診
療
費
合計
区分
保険分
公費分
保険分特定診療費
公費分特定診療費
10 円/単位
10 円/単位
①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求 ③限度額管理対象外単位数
額 ④給付単位数
集
計 ⑤単位数単価
欄
⑥給付率
円/単位
/100
/100
/100
/100
⑦請求額(円)
⑧利用者負担額(円)
特
定
入
所
者
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
サービス内容
サービスコード
費用単価(円)
負担限度額
日数
費用額(円)
保険分
公費日数
公費分
利用者負担額
合計
保険分
請求額(円)
公費分
請求額
公費分本人負担月額
枚中
枚目
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