科学的介護推進に関する評価（通所・居住サービス）
評価日
前回評価日
記入者名
氏名

令和
令和

年
年

月
月

日
日

殿
障害高齢者の日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
認知症高齢者の日常生活自立度：自立、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Ｍ

基
本
情
報

保険者番号
生年月日

明・大・昭・平

性別

□男

年

月

日

被保険者番号
事業所番号

□女

既往歴〔前回の評価時より変化のあった場合は記載〕〔任意項目〕

総
論

口
腔
・
栄
養

服薬情報〔任意項目〕
1.薬剤名（
） （
/日） （処方期間
年
月
日～
年
月
日）
2.薬剤名（
） （
/日） （処方期間
年
月
日～
年
月
日）
・
・
・
〔任意項目〕
同居家族等 □なし □あり（□配偶者 □子 □その他）（複数選択可）
家族等が介護できる時間 □ほとんど終日 □半日程度 □２～３時間程度
□必要な時に手をかす程度 □その他
ADL
自立
一部介助
全介助
・食事
□10
□５
□０
・椅子とベッド間の移乗
□15
□10←（監視下）
（座れるが移れない）→ □５
□０
・整容
□５
□０
□０
・トイレ動作
□10
□５
□０
・入浴
□５
□０
□０
・平地歩行
□15
□10←（歩行器等）
（車椅子操作が可能）→ □５
□０
・階段昇降
□10
□５
□０
・更衣
□10
□５
□０
・排便コントロール
□10
□５
□０
・排尿コントロール
□10
□５
□０
在宅復帰の有無等〔任意項目〕
□入所/サービス継続中
□中止（中止日：
）
□居宅（※） □介護老人福祉施設入所 □介護老人保健施設入所 □介護医療院入所 □介護療養型医療施設入院
□医療機関入院 □死亡 □その他
※居宅サービスを利用する場合（介護サービスを利用しなくなった場合は、その他にチェック）
身長 （
cm）
体重（
kg）
褥瘡の有無〔任意項目〕 □なし □あり
口腔の健康状態
・硬いものを避け柔らかいものばかり食べる
□はい □いいえ
・入れ歯を使っている
□はい □いいえ
・むせやすい
□はい □いいえ
誤嚥性肺炎の発症・既往（※） □なし □あり（発症日：
年
月
日）（発症日：
年
月
日）
※初回の入力時には誤嚥性肺炎の既往、二回目以降の入力時は前回の評価後の誤嚥性肺炎の発症について記載

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