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資料５ 介護情報の各様式 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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調査日
年
月
日
保険者番号
被保険者番号
＿
認定調査票（基本調査）
1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
1.ない
1-2
2.左上肢
3.右上肢
4.左下肢
5.右下肢
6.その他（四肢の欠損）
拘縮の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）
1.ない
1-3
2.肩関節
3.股関節
4.膝関節
5.その他(四肢の欠損)
寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-4
2.何かにつかまればできる
3.できない
起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-5
2.何かにつかまればできる
3.できない
座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
1-6
2.自分の手で支えればできる
3.支えてもらえればできる
4.できない
両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる
1-7
2.何か支えがあればできる
3.できない
歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-8
2.何かにつかまればできる
3.できない
立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-9
2.何かにつかまればできる
3.できない
片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる
1-10
3.できない
洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
1-11
2.何か支えがあればできる
2.一部介助
3.全介助
4.行っていない
つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
3
年
月
日
保険者番号
被保険者番号
＿
認定調査票（基本調査）
1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
1.ない
1-2
2.左上肢
3.右上肢
4.左下肢
5.右下肢
6.その他（四肢の欠損）
拘縮の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）
1.ない
1-3
2.肩関節
3.股関節
4.膝関節
5.その他(四肢の欠損)
寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-4
2.何かにつかまればできる
3.できない
起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-5
2.何かにつかまればできる
3.できない
座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
1-6
2.自分の手で支えればできる
3.支えてもらえればできる
4.できない
両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる
1-7
2.何か支えがあればできる
3.できない
歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-8
2.何かにつかまればできる
3.できない
立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
1-9
2.何かにつかまればできる
3.できない
片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる
1-10
3.できない
洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
1-11
2.何か支えがあればできる
2.一部介助
3.全介助
4.行っていない
つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
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