⼝腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
⽒名（ふりがな）
性別

□男

□⼥

⽣年⽉⽇

□ 明治

□ ⼤正

かかりつけ⻭科医

□ あり

□ なし

⼊れ⻭の使⽤

□ あり

□ なし

□ 昭和

年

⽉

⽇⽣まれ

歳

□ 経⼝摂取
⾷形態等

（□ 常⾷、□ 嚥下調整⾷（□ ４、□ ３、□ 2-2、□ 2-1、□ 1ｊ、□ 0ｔ、□ 0ｊ））
□ 経腸栄養、□ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患

□ あり

（発症⽇：令和

年

⽉

⽇）

□ なし

※嚥下調整⾷の分類、誤嚥性肺炎の発症等について把握するよう努めるとともに、6⽉以内の状況について記載すること。

１

スクリーニング、アセスメント、モニタリング
令和

年

⽉

⽇

記⼊者：
□ 看護職員

□ ⻭科衛⽣⼠

□ ⾔語聴覚⼠

□ あり、□ なし、□ 分からない

⼝臭
⼝腔衛 ⻭の汚れ

□ あり、□ なし、□ 分からない

⽣状態 義⻭の汚れ
⾆苔

□ あり、□ なし、□ 分からない

⾷べこぼし

□ あり、□ なし、□ 分からない

⾆の動きが悪い

□ あり、□ なし、□ 分からない

⼝腔

□ あり、□ なし、□ 分からない

機能の むせ
状態

特記
事項

２

□ あり、□ なし、□ 分からない

痰がらみ

□ あり、□ なし、□ 分からない

⼝腔乾燥

□ あり、□ なし、□ 分からない

□ ⻭（う蝕、修復物脱離等）、義⻭（義⻭不適合等）、⻭周病、⼝腔粘膜（潰瘍等）の疾患の可能性
□ ⾳声・⾔語機能に関する疾患の可能性
□ その他（

）

⼝腔機能改善管理計画
計画⽴案者

□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠

作成⽇：令和

サービス提供者

□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠
□ ⼝腔衛⽣（□ 維持、□ 改善（

⽉

⽇

））

□ 摂⾷・嚥下機能（□ 維持、□ 改善（
⽬標

年

□ ⾷形態（□ 維持、□ 改善（

））
））

□ ⾳声・⾔語機能（□ 維持、□ 改善（

））

□ 誤嚥性肺炎の予防
□ その他（

）

□ 摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
実施内容

□ ⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導
□ ⾳声・⾔語機能に関する指導
□ その他（

３

）

実施記録
実施年⽉⽇

令和

サービス提供者

⽉

⽇

□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠

⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導

□ 実施

摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導

□ 実施

⾳声・⾔語機能に関する指導

□ 実施

その他（
４

年

）

□ 実施

その他特記事項

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