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資料5 介護情報の各様式 (37 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第3回 1/25)《厚生労働省》
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様式第七の二(附則第二条関係)
介護予防支援介護給付費明細書
令和
公費負担者番号




所在地

事業所
名称

連絡先

電話番号

単位数単価




月分

保険者番号

事業所
番号
介護予防
支援事業者



(円/単位)

(フリガナ)

被保険者番号

性別

氏名

1.男

2.女

公費受給者番号


険 生年
者 月日

1.明治 2.大正 3.昭和






要介護
状態区分
サービス計画

担当介護支援
専門員番号

作成依頼
届出年月日

サービス内容

サービスコード

単位数

要支援1・
要支援2
1. 平成
2. 令和
回数

認定
有効期間



1. 平成
2. 令和





日 から

令和





日 まで



サービス単位数


サービス単位数合計

摘要

請求額合計










(フリガナ)

被保険者番号

性別

氏名

1.男

2.女

公費受給者番号


険 生年
者 月日

1.明治 2.大正 3.昭和






要介護
状態区分
サービス計画

担当介護支援
専門員番号
サービス内容

作成依頼
届出年月日

サービスコード

単位数

要支援1・
要支援2
1. 平成
2. 令和
回数

認定
有効期間


サービス単位数

1. 平成
2. 令和





日 から

令和





日 まで




摘要

サービス単位数合計

請求額合計







37