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資料５ 介護情報の各様式 (37 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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様式第七の二（附則第二条関係）
介護予防支援介護給付費明細書
令和
公費負担者番号
〒
－
所在地
事業所
名称
連絡先
電話番号
単位数単価
項
番
月分
保険者番号
事業所
番号
介護予防
支援事業者
年
（円／単位）
(フリガナ）
被保険者番号
性別
氏名
1．男
2．女
公費受給者番号
被
保
険 生年
者 月日
1．明治 2．大正 3．昭和
年
月
日
要介護
状態区分
サービス計画
担当介護支援
専門員番号
作成依頼
届出年月日
サービス内容
サービスコード
単位数
要支援１・
要支援２
1. 平成
2. 令和
回数
認定
有効期間
年
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
月
サービス単位数
日
サービス単位数合計
摘要
請求額合計
給
付
費
明
細
欄
項
番
(フリガナ）
被保険者番号
性別
氏名
1．男
2．女
公費受給者番号
被
保
険 生年
者 月日
1．明治 2．大正 3．昭和
年
月
日
要介護
状態区分
サービス計画
担当介護支援
専門員番号
サービス内容
作成依頼
届出年月日
サービスコード
単位数
要支援１・
要支援２
1. 平成
2. 令和
回数
認定
有効期間
年
サービス単位数
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
月
日
摘要
サービス単位数合計
請求額合計
給
付
費
明
細
欄
37
介護予防支援介護給付費明細書
令和
公費負担者番号
〒
－
所在地
事業所
名称
連絡先
電話番号
単位数単価
項
番
月分
保険者番号
事業所
番号
介護予防
支援事業者
年
（円／単位）
(フリガナ）
被保険者番号
性別
氏名
1．男
2．女
公費受給者番号
被
保
険 生年
者 月日
1．明治 2．大正 3．昭和
年
月
日
要介護
状態区分
サービス計画
担当介護支援
専門員番号
作成依頼
届出年月日
サービス内容
サービスコード
単位数
要支援１・
要支援２
1. 平成
2. 令和
回数
認定
有効期間
年
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
月
サービス単位数
日
サービス単位数合計
摘要
請求額合計
給
付
費
明
細
欄
項
番
(フリガナ）
被保険者番号
性別
氏名
1．男
2．女
公費受給者番号
被
保
険 生年
者 月日
1．明治 2．大正 3．昭和
年
月
日
要介護
状態区分
サービス計画
担当介護支援
専門員番号
サービス内容
作成依頼
届出年月日
サービスコード
単位数
要支援１・
要支援２
1. 平成
2. 令和
回数
認定
有効期間
年
サービス単位数
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
月
日
摘要
サービス単位数合計
請求額合計
給
付
費
明
細
欄
37