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資料５ 介護情報の各様式 (40 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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様式第九（附則第二条関係）
施設サービス等介護給付費明細書
（介護保健施設サービス）
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
事業所
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業所
名称
氏名
被
保
険
者
1.明治
生年月日
2.大正 3.昭和
年
要介護
状態区分
月
性
日 別
〒
請
求
事
業
者
1．男 2．女
年
月分
－
所在地
要介護 1・2・3・4・5
認定有効
期間
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
入所 1. 平成
年月日 2. 令和
年
月
日
退所
令和
年月日
主傷病
1.居宅 3.医療機関入院
9.介護医療院入所
退所後の状況
サービス内容
電話番号
年
月
入所前の
状況
1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設
6.認知症対応型共同生活介護 7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院
4.死亡 5.その他
サービスコード
連絡先
日
6.介護老人福祉施設入所
回数
日数
単位数
入所実日数
外泊日数
7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院
公費分
回数等
サービス単位数
公費対象単位数
摘要
給
付
費
明
細
欄
合計
傷病名
所定疾患
施設療養費
①
②
③
所定疾患施設
療養開始年月日
所
単位（再掲）
定
①
疾
②
傷病名
緊急時
患
③
施
治療管理
設
単位（再掲）
療
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
養
費 特 処置
等 定 手術
治
療
単位
単位×
点
点
点
点
点
点
麻酔
放射線治療
合計
月
月
月
日
日
日
①令和
②令和
③令和
年
年
年
月
月
月
日
日
日
単位×
日
摘要
医療
機関名
往診日数
年
年
年
日
緊急時治療
開始年月日
単位
①令和
②令和
③令和
医療
機関名
通院日数
傷病名
特
別
療
養
費
識別番号
内容
単位数
回数
保険分単位数
公費回数
公費分単位数
摘要
合計
区分
請
求
額
集
計
欄
保険分
公費分
保険分特定治療・特別療養費
公費分特定治療・特別療養費
10 円／点・単位
10 円／点・単位
／100
／100
①点数・単位数合計
②点数・単位数単価
円／単位
③給付率
／100
／100
④請求額（円）
⑤利用者負担額（円）
サービス内容
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
サービスコード
費用単価(円)
負担限度額
日数
費用額(円)
保険分
公費日数
公費分
利用者負担額
特
定
入
所
者
合計
保険分
請求額(円)
公費分
請求額
公費分本人負担月額
枚中
40
枚目
施設サービス等介護給付費明細書
（介護保健施設サービス）
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
事業所
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業所
名称
氏名
被
保
険
者
1.明治
生年月日
2.大正 3.昭和
年
要介護
状態区分
月
性
日 別
〒
請
求
事
業
者
1．男 2．女
年
月分
－
所在地
要介護 1・2・3・4・5
認定有効
期間
1. 平成
2. 令和
年
月
日 から
令和
年
月
日 まで
入所 1. 平成
年月日 2. 令和
年
月
日
退所
令和
年月日
主傷病
1.居宅 3.医療機関入院
9.介護医療院入所
退所後の状況
サービス内容
電話番号
年
月
入所前の
状況
1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設
6.認知症対応型共同生活介護 7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院
4.死亡 5.その他
サービスコード
連絡先
日
6.介護老人福祉施設入所
回数
日数
単位数
入所実日数
外泊日数
7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院
公費分
回数等
サービス単位数
公費対象単位数
摘要
給
付
費
明
細
欄
合計
傷病名
所定疾患
施設療養費
①
②
③
所定疾患施設
療養開始年月日
所
単位（再掲）
定
①
疾
②
傷病名
緊急時
患
③
施
治療管理
設
単位（再掲）
療
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
養
費 特 処置
等 定 手術
治
療
単位
単位×
点
点
点
点
点
点
麻酔
放射線治療
合計
月
月
月
日
日
日
①令和
②令和
③令和
年
年
年
月
月
月
日
日
日
単位×
日
摘要
医療
機関名
往診日数
年
年
年
日
緊急時治療
開始年月日
単位
①令和
②令和
③令和
医療
機関名
通院日数
傷病名
特
別
療
養
費
識別番号
内容
単位数
回数
保険分単位数
公費回数
公費分単位数
摘要
合計
区分
請
求
額
集
計
欄
保険分
公費分
保険分特定治療・特別療養費
公費分特定治療・特別療養費
10 円／点・単位
10 円／点・単位
／100
／100
①点数・単位数合計
②点数・単位数単価
円／単位
③給付率
／100
／100
④請求額（円）
⑤利用者負担額（円）
サービス内容
介
護
サ
ー
ビ
ス
費
サービスコード
費用単価(円)
負担限度額
日数
費用額(円)
保険分
公費日数
公費分
利用者負担額
特
定
入
所
者
合計
保険分
請求額(円)
公費分
請求額
公費分本人負担月額
枚中
40
枚目