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資料５ 介護情報の各様式 (64 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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64
年
明・大・昭
提供時間帯
生 年
月 日
被保険
者番号
保険者
番 号
認定済・申請中
第６表
日
サービス
内
容
月
サービス
事業者
事業所名
性別
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
日付
曜日
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
1
2
変
更
後
要介護状態区分
変
更
日
要介護状態区分
保険者氏名
フ リ ガ ナ
保 険 者 名
年
3
4
1
1
5
6
年
2
2
7
3
3
8
月
4
4
9
区分支給
限度基準額
限 度 額
単位／月 適 用 期 間
届 出
年月日
作 成
年月日
年
年
月
月
まで
から
年
年
日
合計
回数
月
日
前月まで
の短期入
所利用日
数
日
月
居宅介護支援事業者⇒利用者
月間サービス計画及び実績の記録
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
日
5
5
居宅介護支援事
業者事業所名担
当
者
名
月 分 サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）
年
明・大・昭
提供時間帯
生 年
月 日
被保険
者番号
保険者
番 号
認定済・申請中
第６表
日
サービス
内
容
月
サービス
事業者
事業所名
性別
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
日付
曜日
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
1
2
変
更
後
要介護状態区分
変
更
日
要介護状態区分
保険者氏名
フ リ ガ ナ
保 険 者 名
年
3
4
1
1
5
6
年
2
2
7
3
3
8
月
4
4
9
区分支給
限度基準額
限 度 額
単位／月 適 用 期 間
届 出
年月日
作 成
年月日
年
年
月
月
まで
から
年
年
日
合計
回数
月
日
前月まで
の短期入
所利用日
数
日
月
居宅介護支援事業者⇒利用者
月間サービス計画及び実績の記録
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
日
5
5
居宅介護支援事
業者事業所名担
当
者
名
月 分 サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）