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資料５ 介護情報の各様式 (12 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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所
被 住
名
保
険
被
保険者番号
並びに保険
者の名称及
び印あああ
交 付 年 月 日 令和
年
生年月日 明治・大正・昭和
者 氏
険
フリガナ
号
番
保
護
介
様式第一号(第二十六条関係)
12
月
年
保
月
険
日
日
者
別
性
男・女
証
(一)
認定審査会の意見
及びサービスの種
類の指定ああああ
（うち種類支給限
度基準額）あああ
居宅サービス等
月
日～令和
年
月
区分支給限度基準額
年
年
月
日
日
(二)
サービスの種類
種類支給限度基準額
令和 年 月 日～令和 年 月 日
１月当たりああああああああああああ
認 定 の 有 効 期 間 令和
（事業対象者の場 令和
合は、基本チェック
リスト実施日）
認 定 年 月 日
要介護状態区分等
(表面)
付
制
限
介護保険施設等
退所等年月日
名称
退所等年月日
令和
令和
令和
令和
令和
届出年月日
入所等年月日
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
間
届出年月日
届出年月日
開始年月日
終了年月日
開始年月日
終了年月日
開始年月日
終了年月日
期
入所等年月日
内 容
種類
名称
種類
居宅介護支援事業
者若しくは介護予
防支援事業者及び
その事業所の名称
又は地域包括支援
センターの名称あ
給
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
(三)
被 住
名
保
険
被
保険者番号
並びに保険
者の名称及
び印あああ
交 付 年 月 日 令和
年
生年月日 明治・大正・昭和
者 氏
険
フリガナ
号
番
保
護
介
様式第一号(第二十六条関係)
12
月
年
保
月
険
日
日
者
別
性
男・女
証
(一)
認定審査会の意見
及びサービスの種
類の指定ああああ
（うち種類支給限
度基準額）あああ
居宅サービス等
月
日～令和
年
月
区分支給限度基準額
年
年
月
日
日
(二)
サービスの種類
種類支給限度基準額
令和 年 月 日～令和 年 月 日
１月当たりああああああああああああ
認 定 の 有 効 期 間 令和
（事業対象者の場 令和
合は、基本チェック
リスト実施日）
認 定 年 月 日
要介護状態区分等
(表面)
付
制
限
介護保険施設等
退所等年月日
名称
退所等年月日
令和
令和
令和
令和
令和
届出年月日
入所等年月日
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
令和
間
届出年月日
届出年月日
開始年月日
終了年月日
開始年月日
終了年月日
開始年月日
終了年月日
期
入所等年月日
内 容
種類
名称
種類
居宅介護支援事業
者若しくは介護予
防支援事業者及び
その事業所の名称
又は地域包括支援
センターの名称あ
給
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
(三)