調査日

年

月

日

保険者番号

被保険者番号

認定調査票（特記事項）
１ 身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1 麻痺等の有無，1-2 拘縮の有無，1-3 寝返り，1-4 起き上がり，1-5 座位保持，1-6 両足での立位，1-7 歩行，1-8
立ち上がり，1-9 片足での立位，1-10 洗身，1-11 つめ切り，1-12 視力，1-13 聴力
（
（
（
（

）
）
）
）

２ 生活機能に関連する項目についての特記事項
2-1 移乗，2-2 移動，2-3 えん下，2-4 食事摂取，2-5 排尿，2-6 排便，2-7 口腔清潔，2-8 洗顔，2-9 整髪，2-10 上衣
の着脱，2-11 ズボン等の着脱，2-12 外出頻度
（
（
（
（

）
）
）
）

３ 認知機能に関連する項目についての特記事項
3-1 意思の伝達，3-2 毎日の日課を理解，3-3 生年月日を言う，3-4 短期記憶，3-5 自分の名前を言う，3-6 今の季節
を理解，3-7 場所の理解，3-8 徘徊，3-9 外出して戻れない
（
（
（
（

）
）
）
）

４ 精神・行動障害に関連する項目についての特記事項
4-1 被害的，4-2 作話，4-3 感情が不安定，4-4 昼夜逆転，4-5 同じ話をする，4-6 大声を出す，4-7 介護に抵抗，4-8
落ち着きなし，4-9 一人で出たがる，4-10 収集癖，4-11 物や衣類を壊す，4-12 ひどい物忘れ，4-13 独り言・独り笑
い，4-14 自分勝手に行動する，4-15 話がまとまらない
（
（
（
（

）
）
）
）

５ 社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
5-1 薬の内服，5-2 金銭の管理，5-3 日常の意思決定，5-4 集団への不適応，5-5 買い物，5-6 簡単な調理
（
（
（
（

）
）
）
）

６ 特別な医療についての特記事項
6 特別な医療
（
（
（
（

）
）
）
）

７ 日常生活自立度に関連する項目についての特記事項
7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度），7-2 認知症高齢者の日常生活自立度
（
（
（
（

）
）
）
）

※

本用紙に収まらない場合は、適宜用紙を追加して下さい

9