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資料５ 介護情報の各様式 (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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2-8
洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2-9
2.一部介助
整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2-10
2-11
3.全介助
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
ズボン等の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2-12
2.一部介助
上衣の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週１回以上
3-1
3.全介助
2.月１回以上
3.月１回未満
意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない
3-2
毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください
1.できる
3-3
生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
3-4
2.できない
2.できない
短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つ
だけ○印をつけてください。
1.できる
3-5
2.できない
自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.できない
5
洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2-9
2.一部介助
整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2-10
2-11
3.全介助
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
ズボン等の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2-12
2.一部介助
上衣の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週１回以上
3-1
3.全介助
2.月１回以上
3.月１回未満
意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない
3-2
毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください
1.できる
3-3
生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
3-4
2.できない
2.できない
短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つ
だけ○印をつけてください。
1.できる
3-5
2.できない
自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.できない
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