様式第十一（附則第二条関係）

給付管理票（令和
保険者番号

年

月分）

保険者名

被保険者番号

作成区分
1.
2.
3.

被保険者氏名
フリガナ

生年月日

性別

明・大・昭
年

月

日

男・女

単位／月

居宅介護／介護予防
支援事業所番号

要支援・要介護状態区分等

担当介護支援専門員番号

事業対象者 要支援 1・2
要介護 1・2・3・4・5

居宅サービス・介護予防サービス・
総合事業
支給限度基準額

居宅介護／介護予防
支援事業者の事業所名
支援事業者の
事業所所在地及び連絡先

限度額適用期間
1.平成
2.令和

年

月

居宅介護支援事業者作成
被保険者自己作成
介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成

~

令和
年

月

委託
した
場合

委託先の支援事業所番号
介護支援専門員番号

居宅サービス・介護予防サービス・総合事業
サービス事業者の
事業所名

事業所番号
（県番号－事業所番号）

指定／基準該当／
地域密着型
サービス／
総合事業識別

サービス
種類名

サービス
種類コード

給付計画単位数

指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業
指定・基準該当・
地域密着・
総合事業

合計

14