様式第六の四（附則第二条関係）
介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防特定施設入居者生活介護）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

年

月分

事業所
番号
事業所
名称

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

2.大正 3.昭和

年

要支援
状態区分
認定有効
期間

月

性
日 別

1．男

請
求
事
業
者

2．女

〒

－

所在地

要支援１・要支援 2
1. 平成
2. 令和

年

月

日 から

令和

年

月

日 まで

入居 1. 平成
年月日 2. 令和

年

月

日

退居
年月日

令和

連絡先

年

電話番号

月

日

入居実日数

外泊日数

入居前の状況

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護
7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院

退居後の状況

1.居宅 3.医療機関入院
9.介護医療院入所

サービス内容

4.死亡 5.その他

サービスコード

6.介護老人福祉施設入所

単位数

回数
日数

7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

合計
区分

保険分

公費分

①外部利用型給付上限単位数
②外部利用型上限管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄

③外部利用型外給付単位数
④給付単位数
⑤単位数単価
⑥給付率

円／単位

／100

／100

⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
枚中

枚目

32