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資料５ 介護情報の各様式 (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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4-8
「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつ
けてください。
1.ない
4-9
2.ときどきある
3.ある
一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて
ください。
1.ない
4-10
2.ときどきある
3.ある
いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ
○印をつけてください。
1.ない
4-11
2.ときどきある
3.ある
物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.ない
4-12
3.ある
ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
4-13
2.ときどきある
2.ときどきある
3.ある
意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.ない
4-14
3.ある
自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
4-15
2.ときどきある
2.ときどきある
3.ある
話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて
ください。
1.ない
5-1
3.ある
薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
5-2
2.ときどきある
2.一部介助
3.全介助
金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
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「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつ
けてください。
1.ない
4-9
2.ときどきある
3.ある
一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて
ください。
1.ない
4-10
2.ときどきある
3.ある
いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ
○印をつけてください。
1.ない
4-11
2.ときどきある
3.ある
物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.ない
4-12
3.ある
ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
4-13
2.ときどきある
2.ときどきある
3.ある
意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.ない
4-14
3.ある
自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
4-15
2.ときどきある
2.ときどきある
3.ある
話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて
ください。
1.ない
5-1
3.ある
薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
5-2
2.ときどきある
2.一部介助
3.全介助
金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
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