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資料5 介護情報の各様式 (28 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第3回 1/25)《厚生労働省》
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様式第五の二(附則第二条関係)
介護予防サービス介護給付費明細書
(病院・診療所における介護予防短期入所療養介護)
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号
(フリガナ)



月分

事業所
番号
事業所
名称

氏名





1.明治 2.大正 3.昭和
生年月日



要支援
状態区分


日 別

1.男

2.女



所在地

要支援1・要支援 2

認定有効
期間

介護予防
サービス
計画











1. 平成
2. 令和

から

令和

まで

連絡先

電話番号

2.被保険者自己作成 3. 介護予防支援事業者作成

入所年月日

1. 平成
2. 令和







事業所番号

退所年月日

令和







事業所名称

短期入所 実日数

サービス内容

サービスコード

単位数

回数
日数

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要








合計
傷病名
識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要







合計
区分

保険分

公費分

保険分特定診療費

公費分特定診療費

10 円/単位

10 円/単位

①計画単位数
②限度額管理対象単位数

求 ③限度額管理対象外単位数
額 ④給付単位数

計 ⑤単位数単価

⑥給付率

円/単位

/100

/100

/100

/100

⑦請求額(円)
⑧利用者負担額(円)















サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

公費分
請求額

公費分本人負担月額

枚中

枚目

28