様式第四の四（附則第二条関係）
介護予防サービス介護給付費明細書
（介護医療院における介護予防短期入所療養介護）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

1.明治 2.大正 3.昭和
生年月日

年

要支援
状態区分

月

性
日 別

1．男

2．女

〒

請
求
事
業
者

－

所在地

要支援１・要支援 2

認定有効
期間

1. 平成
2. 令和

から

令和

まで

２.被保険者自己作成

介護予防
サービス
計画

月分

事業所
番号

氏名
被
保
険
者

年

連絡先

３. 介護予防支援事業者作成

事業所番号

電話番号

入所年月日

1. 平成
2. 令和

年

月

日

退所年月日

令和

年

月

日

事業所名称

短期入所 実日数

摘要種類

基本摘要

内容

サービス内容

サービスコード

単位数

回数
日数

公費分
回数等

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄
合計
①
②
③

緊急時
傷病名
緊
急
時
施
設
診
療
費

緊急時治療
開始年月日

緊急時治療管理（再掲）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
処置
特
手術
定
治
麻酔
療
放射線治療
合計
医療
往診日数
機関名

単位
点
点
点
点
点
点

単位×

①令和
②令和
③令和

年
年
年

月
月
月

日
日
日

日

摘要

医療
機関名

通院日数

傷病名
特
別
診
療
費

識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

合計
区分

保険分

公費分

保険分特定治療・特別診療費

公費分特定治療・特別診療費

10 円／点・単位

10 円／点・単位

／100

／100

①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求 ③限度額管理対象外単位数
額 ④給付点数・単位数
集
計 ⑤点数・単位数単価
欄
⑥給付率

円／単位

／100

／100

⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ス
費

特
定
入
所
者

サービス内容

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

公費分本人負担月額

公費分
請求額
枚中

枚目

26