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資料５ 介護情報の各様式 (33 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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様式第六の五（附則第二条関係）
地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護（短期利用））
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
事業所
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業所
名称
年
月分
氏名
被
保
険
者
1.明治
生年月日
2.大正 3.昭和
年
要介護
状態区分
認定有効
期間
居宅
サービス
計画
月
性
日 別
1．男 2．女
請
求
事
業
者
〒
－
所在地
要介護 1・2・3・4・5
1. 平成
2. 令和
年
月
日
から
令和
年
月
日
まで
連絡先
電話番号
１.居宅介護支援事業者作成 ２.被保険者自己作成
入居年月日
1. 平成
2. 令和
年
月
日
事業所番号
退居年月日
令和
年
月
日
事業所名称
サービス内容
短期利用 実日数
単位数
サービスコード
回数
日数
サービス単位数
公費分
回数等
公費対象単位数
摘要
給
付
費
明
細
欄
合計
区分
保険分
公費分
①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄
③限度額管理対象外単位数
④給付単位数
⑤単位数単価
⑥給付率
円／単位
／100
／100
⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
枚中
枚目
33
地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護（短期利用））
公費負担者番号
令和
公費受給者番号
保険者番号
被保険者
番号
事業所
番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
事業所
名称
年
月分
氏名
被
保
険
者
1.明治
生年月日
2.大正 3.昭和
年
要介護
状態区分
認定有効
期間
居宅
サービス
計画
月
性
日 別
1．男 2．女
請
求
事
業
者
〒
－
所在地
要介護 1・2・3・4・5
1. 平成
2. 令和
年
月
日
から
令和
年
月
日
まで
連絡先
電話番号
１.居宅介護支援事業者作成 ２.被保険者自己作成
入居年月日
1. 平成
2. 令和
年
月
日
事業所番号
退居年月日
令和
年
月
日
事業所名称
サービス内容
短期利用 実日数
単位数
サービスコード
回数
日数
サービス単位数
公費分
回数等
公費対象単位数
摘要
給
付
費
明
細
欄
合計
区分
保険分
公費分
①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄
③限度額管理対象外単位数
④給付単位数
⑤単位数単価
⑥給付率
円／単位
／100
／100
⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
枚中
枚目
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