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資料5 介護情報の各様式 (23 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第3回 1/25)《厚生労働省》
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様式第四(附則第二条関係)
居宅サービス介護給付費明細書
(介護老人保健施設における短期入所療養介護)
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号
(フリガナ)



月分

事業所
番号
事業所
名称

氏名





1.明治
生年月日

2.大正 3.昭和



要介護
状態区分



1.男

2.女



所在地

要介護 1・2・3・4・5

認定有効
期間

1. 平成
2. 令和





日 から

令和





日 まで

1.居宅介護支援事業者作成

居宅
サービス
計画


日 別









連絡先

2.被保険者自己作成

事業所番号

電話番号

入所年月日

1. 平成
2. 令和







退所年月日

令和







事業所名称

短期入所 実日数

サービス内容

サービスコード

回数
日数

単位数

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要







合計




緊急時
傷病名









緊急時治療
開始年月日

緊急時治療管理(再掲)
リハビリテーション
処置

手術


麻酔

放射線治療
合計
医療
往診日数
機関名

単位







単位×

①令和
②令和
③令和















摘要

通院日数

医療
機関名

傷病名






識別番号

内容

単位数

回数

保険分単位数

公費回数

公費分単位数

摘要

合計
区分

保険分

公費分

保険分特定治療・特別療養費

公費分特定治療・特別療養費

10 円/点・単位

10 円/点・単位

/100

/100

①計画単位数
②限度額管理対象単位数

求 ③限度額管理対象外単位数
額 ④給付点数・単位数

計 ⑤点数・単位数単価

⑥給付率

円/単位

/100

/100

⑦請求額(円)
⑧利用者負担額(円)
サービス内容















サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

公費分
請求額

公費分本人負担月額

枚中

枚目

23