様式第六の六（附則第二条関係）
地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用））
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

年

月分

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

2.大正 3.昭和

年

月

要支援
状態区分
認定有効
期間

介護予防
サービス
計画

性
日 別

1．男 2．女

請
求
事
業
者

〒

－

所在地

要支援 2
1. 平成
2. 令和

年

月

日

から

令和

年

月

日

まで

連絡先

電話番号

２.被保険者自己作成 ３. 介護予防支援事業者作成

入居年月日

1. 平成
2. 令和

年

月

日

事業所番号

退居年月日

令和

年

月

日

事業所名称
サービス内容

短期利用 実日数
単位数

サービスコード

回数
日数

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

合計
区分

保険分

公費分

①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄

③限度額管理対象外単位数
④給付単位数
⑤単位数単価
⑥給付率

円／単位

／100

／100

⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
枚中

枚目

34