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資料５ 介護情報の各様式 (53 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書
評価日 令和
殿
男
氏名
明・大・昭・平
年
月
日生（
年
月
ADL の状況
入浴
食事摂取
上衣
下衣
更衣
危
険
因
子
の
評
価
基本動作
計画作成日 令和
J （1，2）
A(1、2)
）
） 褥瘡発生日
）
）
B(1、2)
令和
浸出液
寝返り
自分で行っている
自分で行っていない
座位の保持
自分で行っている
自分で行っていない
座位での乗り移り
自分で行っている
自分で行っていない
立位の保持
自分で行っている
自分で行っていない
褥
瘡
の
状
態
の
評
価
大きさ
d 0： 皮膚損傷・発赤なし
d 1： 持続する発赤
d 2： 真皮までの損傷
e
e
e
s
s
s
s
s
s
i
i
0： なし
1： 少量:毎日のドレッシング交換を要しない
3： 中等量:1 日 1 回のドレッシング交換を要する
0： 皮膚損傷なし
3： 4 未満
6： 4 以上 16 未満
8： 16 以上 36 未満
9： 36 以上 64 未満
12： 64 以上 100 未満
0： 局所の炎症徴候なし
1： 局所の炎症徴候あり(創周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛)
炎症/感染
肉芽組織
月
g 0： 創が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI)
疑いの場合
g 1： 良性肉芽が創面の 90%以上を占める
g 3： 良性肉芽が創面の 50%以上 90%未満を占める
n 0： 壊死組織なし
年
C(1、2)
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
日
D 3：
D 4：
D 5：
DDTI:
D U：
E 6：
月
日
対処
対象外（※１）
尿失禁
なし あり 対象外（※２）
排せつの状況 便失禁
なし あり 対象外（※３）
バルーンカテーテルの使用
なし あり
過去３か月以内に褥瘡の既往があるか
なし あり
※１：経管栄養・経静脈栄養等の場合
※２：バルーンカテーテル等を使用もしくは自己導尿等の場合
深さ
年
歳）
記入担当者名
褥瘡の有無
1.現在 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（
2.過去 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（
障害高齢者の日常生活自立度
日
女
「自分で行っていない」、
「あり」に１つ以上該当す
る場合、褥瘡ケア計画を立
案し実施する。
※３：人工肛門等の場合
皮下組織までの損傷
皮下組織を越える損傷
関節腔、体腔に至る損傷
深部損傷褥瘡（DTI)疑い
壊死組織で覆われ深さの判定が不能
多量:1 日 2 回以上のドレッシング交換を要する
S 15： 100 以上
I3C: 臨床的定着疑い（創面にぬめりがあり、浸出液が
多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）
I 3： 局所の明らかな感染徴候あり(炎症徴候、膿、悪臭
など)
I 9： 全身的影響あり(発熱など)
G 4： 良性肉芽が創面の 10%以上 50%未満を占める
G 5： 良性肉芽が創面の 10%未満を占める
G 6： 良性肉芽が全く形成されていない
N 3： 柔らかい壊死組織あり
N 6： 硬く厚い密着した壊死組織あり
p 0： ポケットなし
P 6： 4 未満
P 9： 4 以上 16 未満
ポケット
P 12：16 以上 36 未満
P 24：36 以上
R 2020 コンセンサス・ドキュメント」
※褥瘡の状態の評価については「改定 DESIGN-R○
（一般社団法人 日本褥瘡学会）を参照。
壊死組織
留意する項目
関連職種が共同して取り組むべき事項
褥
瘡
ケ
ア
計
画
評価を行う間隔
圧迫、ズレ力の排除
（体位変換、体圧分散
寝具、頭部挙上方法、
車椅子姿勢保持等）
計画の内容
ベッド上
イス上
スキンケア
栄養状態改善
リハビリテーション
その他
説明日 令和
説明者氏名
年
月
日
53
評価日 令和
殿
男
氏名
明・大・昭・平
年
月
日生（
年
月
ADL の状況
入浴
食事摂取
上衣
下衣
更衣
危
険
因
子
の
評
価
基本動作
計画作成日 令和
J （1，2）
A(1、2)
）
） 褥瘡発生日
）
）
B(1、2)
令和
浸出液
寝返り
自分で行っている
自分で行っていない
座位の保持
自分で行っている
自分で行っていない
座位での乗り移り
自分で行っている
自分で行っていない
立位の保持
自分で行っている
自分で行っていない
褥
瘡
の
状
態
の
評
価
大きさ
d 0： 皮膚損傷・発赤なし
d 1： 持続する発赤
d 2： 真皮までの損傷
e
e
e
s
s
s
s
s
s
i
i
0： なし
1： 少量:毎日のドレッシング交換を要しない
3： 中等量:1 日 1 回のドレッシング交換を要する
0： 皮膚損傷なし
3： 4 未満
6： 4 以上 16 未満
8： 16 以上 36 未満
9： 36 以上 64 未満
12： 64 以上 100 未満
0： 局所の炎症徴候なし
1： 局所の炎症徴候あり(創周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛)
炎症/感染
肉芽組織
月
g 0： 創が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI)
疑いの場合
g 1： 良性肉芽が創面の 90%以上を占める
g 3： 良性肉芽が創面の 50%以上 90%未満を占める
n 0： 壊死組織なし
年
C(1、2)
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
日
D 3：
D 4：
D 5：
DDTI:
D U：
E 6：
月
日
対処
対象外（※１）
尿失禁
なし あり 対象外（※２）
排せつの状況 便失禁
なし あり 対象外（※３）
バルーンカテーテルの使用
なし あり
過去３か月以内に褥瘡の既往があるか
なし あり
※１：経管栄養・経静脈栄養等の場合
※２：バルーンカテーテル等を使用もしくは自己導尿等の場合
深さ
年
歳）
記入担当者名
褥瘡の有無
1.現在 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（
2.過去 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（
障害高齢者の日常生活自立度
日
女
「自分で行っていない」、
「あり」に１つ以上該当す
る場合、褥瘡ケア計画を立
案し実施する。
※３：人工肛門等の場合
皮下組織までの損傷
皮下組織を越える損傷
関節腔、体腔に至る損傷
深部損傷褥瘡（DTI)疑い
壊死組織で覆われ深さの判定が不能
多量:1 日 2 回以上のドレッシング交換を要する
S 15： 100 以上
I3C: 臨床的定着疑い（創面にぬめりがあり、浸出液が
多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）
I 3： 局所の明らかな感染徴候あり(炎症徴候、膿、悪臭
など)
I 9： 全身的影響あり(発熱など)
G 4： 良性肉芽が創面の 10%以上 50%未満を占める
G 5： 良性肉芽が創面の 10%未満を占める
G 6： 良性肉芽が全く形成されていない
N 3： 柔らかい壊死組織あり
N 6： 硬く厚い密着した壊死組織あり
p 0： ポケットなし
P 6： 4 未満
P 9： 4 以上 16 未満
ポケット
P 12：16 以上 36 未満
P 24：36 以上
R 2020 コンセンサス・ドキュメント」
※褥瘡の状態の評価については「改定 DESIGN-R○
（一般社団法人 日本褥瘡学会）を参照。
壊死組織
留意する項目
関連職種が共同して取り組むべき事項
褥
瘡
ケ
ア
計
画
評価を行う間隔
圧迫、ズレ力の排除
（体位変換、体圧分散
寝具、頭部挙上方法、
車椅子姿勢保持等）
計画の内容
ベッド上
イス上
スキンケア
栄養状態改善
リハビリテーション
その他
説明日 令和
説明者氏名
年
月
日
53