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資料５ 介護情報の各様式 (8 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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5-3
日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
5-4
2.特別な場合を除いてできる
2.ときどきある
3.ある
買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
5-6
4.できない
集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
5-5
3.日常的に困難
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
６ 過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡
（複数回答可）
処置内容
特別な対応
1.点滴の管理
2.中心静脈栄養
3.透析
5.酸素療法
6.レスピレーター（人工呼吸器）
8.疼痛の看護
9.経管栄養
10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
4.ストーマ（人工肛門）の処置
7.気管切開の処置
11.じょくそうの処置
12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)
７ 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度
自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
8
日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
5-4
2.特別な場合を除いてできる
2.ときどきある
3.ある
買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
5-6
4.できない
集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
5-5
3.日常的に困難
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3. 一部介助
4. 全介助
６ 過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡
（複数回答可）
処置内容
特別な対応
1.点滴の管理
2.中心静脈栄養
3.透析
5.酸素療法
6.レスピレーター（人工呼吸器）
8.疼痛の看護
9.経管栄養
10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
4.ストーマ（人工肛門）の処置
7.気管切開の処置
11.じょくそうの処置
12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)
７ 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度
自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
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