排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書
評価日 令和
氏名
明・大・昭・平

年

月

年
殿
日生（

月
男
歳）

日

計画作成日 令和

年

月

日

女
記入者名
医 師 名
看護師名

排せつの状態及び今後の見込み
施設入所時

排尿の状態

３か月後の見込み

評価時

（利用開始時）

支援を行った場合

支援を行わない場合

介助されていない

介助されていない

介助されていない

介助されていない

見守り等

見守り等

見守り等

見守り等

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

全介助

全介助

全介助

全介助

介助されていない

介助されていない

介助されていない

介助されていない

見守り等

見守り等

見守り等

見守り等

一部介助

一部介助

一部介助

一部介助

全介助

全介助

全介助

全介助

なし

なし

なし

なし

あり（日中のみ・

あり（日中のみ・

あり（日中のみ・

あり（日中のみ・

夜間のみ・終日）

夜間のみ・終日）

夜間のみ・終日）

夜間のみ・終日）

ポータブル

なし

なし

なし

なし

トイレ

あり（日中のみ・

あり（日中のみ・

あり（日中のみ・

あり（日中のみ・

使用の有無

夜間のみ・終日）

夜間のみ・終日）

夜間のみ・終日）

夜間のみ・終日）

排便の状態

おむつ
使用の有無

※排尿・排便の状態の評価については「認定調査員テキスト 2009 改訂版（平成 30 年 4 月改訂）」を参照。
排せつの状態に関する支援の必要性
あり

なし

支援の必要性をありとした場合、以下を記載。
排せつに介護を要する要因

支援計画

説明日 令和
説明者氏名

年

月

日

54