様式第三の二（附則第二条関係）
介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防短期入所生活介護）

公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

年

月分

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

2.大正 3.昭和

年

月

要支援
状態区分

1．男

2．女

〒

－

所在地

要支援１・要支援 2

認定有効
期間

介護予防
サービス
計画

性
日 別

請
求
事
業
者

1. 平成
2. 令和

年

月

日 から

令和

年

月

日 まで

２.被保険者自己作成

連絡先

３. 介護予防支援事業者作成

事業所番号

電話番号

入所年月日

1. 平成
2. 令和

年

月

日

退所年月日

令和

年

月

日

事業所名称

短期入所 実日数

サービス内容

単位数

サービスコード

回数
日数

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

合計
区分

保険分

公費分

①計画単位数
②限度額管理対象単位数
請
求
額
集
計
欄

③限度額管理対象外単位数
④給付単位数
⑤単位数単価

円／単位

⑥給付率

／100

／100

⑦請求額（円）
⑧利用者負担額（円）
特
定
入
所
者
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ス
費

サービス内容

社会福祉法
人等による
軽減欄

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

軽減率
24

％

受領すべき利用者
負担の総額（円）

軽減額（円）

公費分本人負担月額

公費分
請求額

軽減後利用者
負担額（円）

備考

介護予防短期入所生活介護

枚中

枚目

22