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資料５ 介護情報の各様式 (56 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00059.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第3回 1／25）《厚生労働省》 |
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薬剤変更等に係る情報提供書
令和
年
月
日
医療機関名：
担当医：
科
殿
介護老人保健施設の名称：
住所：
電話番号：
ＦＡＸ：
医師氏名：
薬剤師氏名：
入所中の生活状況等を踏まえ、服薬内容について検討を行いました。検討の内容、薬
剤変更後の状態等について連絡申し上げます。
患
氏名
者
生年月日
男・女
明・大・昭
年
月
日生（
歳）
傷病名
＜入所時の処方＞
＜退所時の処方＞
⇒
＜検討した内容＞
56
令和
年
月
日
医療機関名：
担当医：
科
殿
介護老人保健施設の名称：
住所：
電話番号：
ＦＡＸ：
医師氏名：
薬剤師氏名：
入所中の生活状況等を踏まえ、服薬内容について検討を行いました。検討の内容、薬
剤変更後の状態等について連絡申し上げます。
患
氏名
者
生年月日
男・女
明・大・昭
年
月
日生（
歳）
傷病名
＜入所時の処方＞
＜退所時の処方＞
⇒
＜検討した内容＞
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