様式第八（附則第二条関係）
施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書
（介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
公費負担者番号

令和

公費受給者番号

保険者番号

被保険者
番号

事業所
番号

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

事業所
名称

年

月分

氏名
被
保
険
者

1.明治
生年月日

年

要介護
状態区分

2.大正 3.昭和
月

性
日 別

認定有効
期間

1．男 2．女

1. 平成
2. 令和

年

月

日 から

令和

年

月

日 まで

入所 1. 平成
年月日 2. 令和

年

月

日

〒

－

所在地

1．無
2．有

旧措置
入所者特例

要介護 1・2・3・4・5

請
求
事
業
者

退所
令和
年月日

連絡先

年

月

電話番号

日

入所実日数

外泊日数

1.居宅 2.医療機関 3.介護老人福祉施設 4.介護老人保健施設 5.介護療養型医療施設 6.認知症対応型共同生活介護
7.特定施設入居者生活介護 8.その他 9.介護医療院
1.居宅 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院
9.介護医療院入所

入所前の状況
退所後の状況

サービス内容

サービスコード

単位数

回数
日数

サービス単位数

公費分
回数等

公費対象単位数

摘要

給
付
費
明
細
欄

合計
区分
請
求
額
集
計
欄

保険分

公費分

①単位数合計
②単位数単価

円／単位

③給付率

／100

／100

④請求額（円）
⑤利用者負担額（円）

特
定
入
所
者
介
護
サ
ー
ビ
ス
費

サービス内容

社会福祉
法人等に
よる軽減
欄

サービスコード

費用単価(円)

負担限度額

日数

費用額(円)

保険分

公費日数

公費分

利用者負担額

合計
保険分
請求額(円)

軽減率
51

介護福祉施設サービス

54

地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護

％

受領すべき利用者
負担の総額（円）

軽減額（円）

公費分本人負担月額

公費分
請求額

軽減後利用者
負担額（円）

備考

枚中

枚目

39