高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る事例①
【一体的実施に向けた体制整備】
高齢者の心身の特性を踏まえ、一人ひとりの状況に応じたきめ細かな対応の充実を図るためには、庁内関係部局との取組体制の整理・役割
分担及び庁外関係機関との連携体制の構築等の体制整備が重要となる。
三重県 桑名市

庁内の取組体制
関係各課の役割を整理するとともに、「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる調整会議」と「実務担当者会」を立ち上げ一体的実施を推
進している。
保健医療課
企画・調整担当 保健事業の実施 KDB担当
福祉総務課

通いの場情報・社会福祉協議会との窓口

介護高齢課

介護予防支援室

保険年金室

介護保険情報

圏域ニーズ調査の分析・介護予防事業
地域包括支援センターが介護予防サービスの実施

後期高齢者医療担当
広域連合との窓口

「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる調整会議」と「実務担当者会」の構成と役割
「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施にかかる調整会議」

構成：各課（室）の課長級 広域連合（アドバイザー）
役割：目的の共有、方向性の決定、事業の進捗状況の把握

「実務担当者会」

構成：各課（室）の実務担当者 在宅医療・介護連携支援センター（アドバイザー）
役割：各種データの共有、支援方法の検討・実施 等

等

関係機関との連携
地域ケア会議の１つである圏域会議（庁内の各課、生活支援コーディネータ－、地域包括支援センター等の担当者により構成）で一体的実施の取組の
情報共有や必要時は事例検討を実施し、日頃から顔の見える関係を構築。
関係機関とより効率的・効果的に情報共有できるよう電子連絡帳を活用。医療や介護等が必要と考えられる高齢者の状況を共有し、必要に応じて同行
訪問等も含めて検討している。
医師会・歯科医師会から一体的実施に対する助言・協力を得て実施している。

大阪府 吹田市
吹田市における75歳以上の健康課題とその対応

地域分析の結果を活用した理解の促進と健康課題に応じた役割の明確化
大学と連携しながらＫＤＢ等を活用し地域分析を実施。公表データは、市長・副市長へ説明し、市の健康課
題等を理解してもらうとともに、庁内事務職の理解を得るため、職場内研修や予算確保のための資料として
活用。また、地域包括支援センターとの共有、医師会、歯科医師会との連絡調整に活用。
地域分析の結果から健康課題を明確化するとともに、ハイリスクアプローチ、ポピュレーションアプローチ、
介護予防事業、保健事業で何を行うかを整理した。事業の整理については、市の実情に合わせた効果的・効
率的な組織運営・連携体制及び事業運営を目指すこと目的として設置
した「保健事業と介護予防の一体的実施等庁内連絡調整会議」を活用。 • 「健康課題」「各健康課題に対する取組目標」「各
医療専門職と事務職協働で進捗管理を行っている。
事業での取組内容」を表で見える化し整理
•

定期的に会議を開催しPDCAに沿った進捗等を管理

令和3年9月21日
高齢福祉室支援グループ作成

実務担当者会議での追加・修正は赤字丸ゴシック部分
NOを便宜上付けているが、優先順位ではない。それぞれの課題が密接に関連している。

取組内容
NO

課題

目標

一体的実施
ハイリスクアプローチ

1

・減塩している 人が増える。
高血圧
・野菜（カリウ ム）を積極的に摂取している人 が増える
7 5歳以上の6割 、85
・定期的に運動 している人が増える。
歳以上の 7割が高血
・適切に受診・ 服薬できている。
圧を有す る。
【評価指標】

ポピュレーションアプロ ーチ

地域支援事業

保健事業

（介護予防）

・はつら つ体操教室での血圧
測定、保 健指導（受診勧奨、

血圧手 帳の作成
〇7 ５歳未満対象の取組

血圧の測 り方等）
・健康相 談会の実施
・血圧手 帳の活用

・国保 健診受診後に血圧高
値者に 受診勧奨
・有所 見者等への健康教室
の実施
・健康 情報拠点推進事業で

後期高齢者医療 健診受診者の平均血圧値の分布
血圧に関する医 療費。

減塩、 野菜摂取などの啓発

筋骨格系疾患
6 5歳以上における
有病数・ 有病率順

2

・適切に筋骨格 系疾患の受診を行っている
・筋力維持のた めの取組を継続する人が増える 。

・健康相 談会での握力測定

筋トレ実践 身体活動の継続
たんぱく質 の摂取
位1 位。介護保険認
・定期的に筋力 評価を受けている人が増える
定の申請 理由とし
【評価指標】
て転倒・ 骨折が多

認知症
3

7 5歳以上で認知症
を有する 者の割合
が急激に 増加。要
介護認定 を受けて
いる者の 申請理由
の1 ∼3位を占 める

健康 づくり 推進 事業 団実施 の各 種事業

別 指導の充実。体力測定の
実施
・ いきいき百歳体操

若い 世代か らの ロコ モ予防 ：市 民健康

・ ひろばde体操
・ はつらつ体操教室

い。

【拡充】
催。
〇7 ５歳未満対象の取組
通いの場 等におけるICTを活 き らきら脳トレ体操の普及 聴力検 診

・加齢性難聴に ついて理解し、適切な対応を行 う人が増
える
【評価指標】

用した認 知機能評価の実施
難聴の相 談対応

【 拡充】
コ ミューンの導入

ロング ライフ10に基 づく指

オーラルフレイル ・後期高齢者医 療歯科健診を毎年受診する人が 増える
・かかりつけ医 で定期的にメンテナンスする人 が増える
令和2 年度15の 質問
・オーラルフレ イルについて理解し、予防行動 を継続す
票で2 4.5%が咀嚼機
る人が増える。 健口体操、歯磨き等
能に、2 2.8が嚥下機
・口腔機能を維 持している人が増える
能に課題 有と回答
【評価指標】
高齢者調 査では74.3
後期高齢者医療 歯科健診受診者数
%がかかりつ け歯科
15 の質問票年齢別該当者割合 の推移
医がいる と回答
・バランスよく 食べている人が増える
・一日三食食べ ている人が増える。
・たんぱく質摂 取を適切に行う人が増える。

6

が7 5歳以上で増加
する。

【評価指標】

健診受診率

・フレイル健診 を毎年受診する人が増える

7

低下して いく。

7 5歳以上で急激に

高血圧 、糖尿病予防に関す
る各種 取組みを実施

導
集団指 導

要検討

個別指 導
動画作 成 サポーターにチ
ラシ配 付依頼中

い。

年齢階級 別で低栄
養傾向の 割合の者

ント

・人との交流を 継続して行う人が増える。
・認知機能評価 を定期的に受け、適切に受診で きる

要介護認 定者が罹
患。特に 心不全が
重度要介 護者に多

低栄養

教室 でのフ レイ ル啓 発（6 4以下 ）
・働 く世代 のフ レイ ル予防 の周 知イベ

はつらつ 体操教室で認知症予 認 知症予防教室、介護予防
防ミニ講 座を導入。
講 演会（認知症予防）の開

心不全

5

〇7５ 歳未 満対象 の取 組
骨粗 しょう 症検 診の 受診率 向上 対策

・血圧・血糖コ ントロールができる人が増える
・有酸素運動を 継続している人が増える。

脳血管疾 患の約3倍

4

イベ ント実 施75 歳以 上も対 象

定 期的な筋トレ及び運動機
会 の確保。リハ職による個

【評価指標】
年齢別受診率に ついて、75歳 以上の低下の傾きの変化

KDBで抽出した人に対する個 通いの場 等（はつらつ体操教 お 口元気アップ教室、介護
別電話指導
室での実 施を含む)における 予 防講演会（口腔機能）の
【 抽出基準（案）】
オーラル フレイルチェック、 実 施。
15 の質問票No4・5の両 方が 口腔機能 維持・向上健康教育 吹 田かみかみ健口体操の普
「はい」かつ前 年度歯科健診 の実施
未受診の9 0歳未満の者

フレイル等予防 栄養相談

及。

・各 種歯科 健診 受診 率向上 策
・在 宅要介 護者 ・児 訪問歯 科健 診
・子 育て世 代・ 働く 世代か らの 歯周疾
患・ 口腔機 能向 上対 策（健 康教 室・啓
発）
・口 腔ケア セン ター での情 報提 供・相
談、 お口の 健康 体操 等

通いの場 等（はつらつ体操教 今 こそ！栄養教室、介護予 ・若い 世代や働く世代への
室での実 施を含む)における 防 講演会（低栄養予防）の やせや 食事バランスについ
低栄養リ スクチェック、低栄 実 施。
養予防健 康教育の実施

健康状態不明者 アウトリーチ 市民向け 講演会の開催

ての啓 発促進（健康情報拠
点や市 報、SNS等を活用）

各 種講座のPowerPointに健

介護予防 講演会を活用して、 診 受診の必要性を掲載
健診受診 案内

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