（適切な受診等への支援に関する事例）
三重県桑名市 ー在宅医療・福祉統合ネットワークを活用した適切な受診等への支援ー
一体的実施で関わる高齢者のうち、医療介護サービス等への接続が必要な高齢者の情報について効率的に関係機関につな
ぎ、継続フォローできるよう、ゆめはまちゃん医療・介護ネットワーク（電子＠連絡帳）を活用した連携体制を構築した。
市の概況(令和3年3月31日時点)
人

口

141,045 人

率

26.7 ％

後期被保険者数

19,011 人

日常生活圏域数

６ 圏域

高

齢

化

保健福祉部内連携体制

福祉総務課
通いの場情報
社会福祉協議会との窓口

保健医療課

★企画・調整担当
保健事業の実施、KDBシステムの活用

介護高齢課

介護予防支援室

介護保険情報

圏域ニーズ調査の分析・介護予防事業
・地域包括支援センター
介護予防サービスの実施

取組の経緯

保険年金室
後期高齢者医療
広域連合との窓口

桑名市公認キャラクター

ゆめ はま ちゃ ん

健康課題の分析で後期高齢者の健診・医療受診率、介護認定率は県内で低いが、1人当たりの医療費、介護給付費は高いことが明らかとなった。そこで、
ハイリスクアプローチのひとつとして、「医療・介護未利用者に対する健康状態把握事業」に取り組むこととした。

企画調整等
各連携課の課長級による「一体的実施に
かかる調整会議」を開催。実施している
事業の進捗等について報告し、事業の方
向性等を決めている。助言者として広域
連合が参加
各連携課の実務担当者による「実務担当
者会」を開催し、各課のデータ共有や支
援方法の検討等を行っている。助言者と
して在宅医療・介護連携支援センターが
参加

健康状態不明者の把握事業
【対象者】当該年度77歳到達者のうち、前年度の健診・医科歯科未受診かつ介護認定未取得及び介護サービス
未利用かつニーズ調査未提出者
【実施方法】対象者に対し、高齢者の質問票を郵送での提出を求め、提出のない者は保健師が訪問し状況を把握、
提出のあった者は回答内容に応じて必要なサービスへの接続等を実施。
【対象者の状況】
・特段の支援を必要としない元気な者が最も多かった。
・健康状態に課題がある者や家庭環境の状況等から地域包括支援センターの紹介や医療機関の
受診勧奨等を実施した。
・口腔の状態に課題があっても「食事には困らない」という理由で歯科受診をしていない者もいた。

関係機関との連携
地域ケア会議の１つである圏域会議（庁内の各課、生活支援コーディネータ－、地域包括支援センター等の担当者により構成）で定期的に一体的実施の取
組の情報共有や必要時は事例検討を実施しており、日頃から顔の見える関係を構築。さらに、関係機関とより効率的・効果的に情報共有できるようゆめは
まちゃん医療・介護ネットワーク（電子＠連絡帳）を活用。医療や介護等が必要と考えられる高齢者の状況を共有し、必要に応じて同行訪問等も含めて検
討している。
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医師会・歯科医師会から一体的実施に対する助言、協力を得て実施している。