（適切な受診等への支援に関する事例）

千葉県松戸市 ー地域医療連携で取り組む健康状態不明者の実態把握ー
健康状態不明者の状況を類型化し、状況に合わせたアプローチが標準化できるように工夫。
個別事例は地域の関係団体による「連携会議」に積極的に諮り、地域全体で状況を把握することに努めている。
市の概況(令和3年4月1時点)
人

口

498,318 人

率

25.8 ％

後期被保険者数

64,772 人

高

齢

化

日常生活圏域数

15 圏域

実施体制
福祉長寿部
地域包括ケア推進課
企画・調整担当

福祉長寿部
国民健康保険課
健康福祉部
健康推進課

後期高齢者医療保険担当
健診事業担当

健康づくり事業担当

取組の経緯

松戸市お知らせ
キャラクター
「まつまつ」

基幹型地域包括支援センターとして困難事例に対応する中で、埋もれているハイリスク者について家族や近隣住民からの相談を待つだけでなく、データから
把握し、アウトリーチすることにより、早期発見・早期対応に結びつけようと考えた。健診受診勧奨を行い、必要に応じて保健指導と地域包括支援センター
や社会参加等への接続を行うこととした。

企画調整等
庁内各課、市内大学准教授、市医師会、
市歯科医師会、市薬剤師会、リハビリ
連絡会、地域包括代表による「連携会
議」で事業内容、方向性の確認、個別
事例検討等を行う機会を確保。
⇒高齢者を支援する関係者で事業を共有
することでスムーズなサービス連携に
つながっている。

健康状態不明者対策
【対象者】77歳以上の者のうち、過去２年度にわたり健診未受診かつ医療未受診かつ介護未利用者
【実施方法】保健師、管理栄養士、歯科衛生士、看護師等によるアポ無し訪問
質問票を郵送、返信の有無に関わらず全数訪問・電話を行い健康状態を把握
（令和２年度実績：訪問143件、電話28件。令和3年度12月時点実績：訪問31件、電話5件）
【アセスメント項目】後期高齢者の質問票、血圧、体重測定、ADL、認知機能、外出頻度、生活環境
本人のサポート体制、受診しない理由等
【指導内容】アセスメントに基づいた保健・栄養・歯科指導、受診勧奨、必要に応じて同行受診。地域包括
と連携し介護保険サービスの導入のほか、家族員の支援や地域の見守り体制への接続などを行う。

気づき等
健康状態不明者への支援は、自ら声をあげない人とつながり、医療や介護サービスについて本人または家族が「考える」きっかけとなる。
対象者の中には既に重篤な状態に陥っている者もいる。市の訪問により、高齢者虐待の予防や孤独死の防止等、様々な予防活動につながっている。

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